地塞米松地佐辛在幼兒疝囊結扎全麻與術后鎮痛的研究①

徐 艷，田江艷 ，楊昌勇，田桃葦，余 陶，劉 恒

(銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300)

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地塞米松地佐辛在幼兒疝囊結扎全麻與術后鎮痛的研究①

徐 艷，田江艷 ，楊昌勇，田桃葦，余 陶，劉 恒

(銅仁市人民醫院，貴州 銅仁 554300)

目的：探討地塞米松地佐辛在幼兒術后鎮痛應用的可行性。方法 將2011-11～2014-11于我院接受手術的120例疝囊結扎幼兒作為研究對象，隨機將其分為Ⅰ組(觀察組)、Ⅱ組(對照1組)和Ⅲ組(對照2組)各40例，誘導方法：Ⅰ組，地佐辛七氟烷加地塞米松；Ⅱ組，地佐辛七氟烷；Ⅲ組舒芬太尼七氟烷加地塞米松；插入喉罩, 七氟烷維持，行SIMV輔助通氣, 對比研究三組患兒觀察項目。術中觀察：HR、MBP：入室時(t0)、切皮時(t1)、出室時(t2)和SpO2、PEFCO2入室時(t0)、出室時麻醉后(t2)值；麻醉和蘇醒時間；術后觀察： 4(T1)、8(T2)、12(T3)、24(T4)、48(T5)時點：SpO2：不吸氧大于95%、疼痛VAS：0～4分；Ramsay:2～4分，BCS：2～4分的例數分配情況,PONV：0～2分的例數和百分比。結果：術中情況:Ⅰ組、Ⅱ組t1的MBP和第Ⅲ組t1、t2的MBP；t2的PEFCO2組內與相應的t0比較，P<0.05。Ⅰ組、Ⅱ組t1的HR、Ⅲ組t1、t2的HR組內與相應的t0比較；蘇醒時間Ⅲ組與Ⅰ組級間比較，P<0.01。術后情況：鎮痛VAS評分：Ⅱ組T2；Ⅲ組T1、T2、T4、與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ組T3，與Ⅰ組比較，P<0.01。SpO2≥96不吸氧例數：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、與Ⅰ組比較，P<0.05。Ramsay2～4分評分：Ⅱ組T2、T4和Ⅲ組T4與Ⅰ組比較，P<0.05，Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。BCS2～4分評分：Ⅱ組T2與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。嘔吐VAS評分<2分：Ⅱ組T3與Ⅰ組比較，P<0.05；T1、T2與Ⅰ組比較，P<0.01，Ⅱ組嘔吐發生率最高(45%)，Ⅰ組、Ⅲ組相似較低。結論：地佐辛七氟烷全麻，誘導、蘇醒平穩，加用地塞米松后，術后鎮痛可靠，時效延長，并發癥發生率低，可安全用于幼兒麻醉和鎮痛。

地佐辛；幼兒；疝囊結扎；麻醉與鎮痛

嘔吐是嬰、幼兒圍術期意外、甚至死者的高危因素，引起患兒嘔吐的原因很多，主要有年齡、疾病和藥物等，但手術和全身麻醉后嘔吐是嬰、幼兒的常見原因之一，評價嬰、幼兒麻醉方法的安全性，不僅要觀察麻醉過程對患兒呼吸、循環等重要器官生理機能的影響，更要注重它術后鎮痛強弱、嘔吐等并發癥的發生情況和有效的預防措施，也是嬰、幼兒全身麻醉有別于成人的特點。地佐辛在成人的應用報導較多,但在幼兒的應用報導較少；本科采用依托咪酯地佐辛輔助七氟烷喉罩全麻在幼兒疝囊結扎術的應用，觀察術中麻醉效果和術后鎮痛效果滿意，但術后觀察其嘔吐的發生率較高，加用地塞米松后其鎮痛時效明顯延長，嘔吐發生率明顯下降，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科近3年，ASAI～Ⅱ級，術前準備良好，無明顯呼吸道感染，圍術期零抗生素的疝囊結扎術120例，年齡3月～6歲；體重5～25kg，男107例，女13例；術前血常規及凝血功能，肝、腎功能及生化檢查正?；蚪咏?，本人或家族中無阿品類藥過敏者，術前監護人簽定地佐辛使用知情同意書。

1.2 方法

所有患兒不給術前藥，入室前病房建立靜脈通道，備好麻醉、急救器材和用藥，依托咪酯：0.2～0.3mg·kg-1，iv入室，常規吸氧1～2L·min-1，監測生命體征，阿托品0.1mg·kg-1，I組，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1和等量地塞米松，入室前iv；Ⅱ組，地佐辛0.15～0.2mg·kg-1，入室前iv；Ⅲ組，舒芬太尼0.5～1μg·kg-1，地塞米松0.2mg·kg-1，入室后iv；潮氣量法，面罩吸入8%七氟烷，氧流量1～2L·min-1(患兒每分通氣量)的含氧混合氣，睫毛反射消失，置入合適大小的喉罩；接Drager麻醉機和DragerVamos麻醉氣體監測儀，SIMV輔助通氣,切皮或手術開始無體動后，維持七氟烷濃度3.0～4.5%(0.8～1.5MAC)，PEFCO2：35～45mmHg。手術結束前：5min停止吸入七氟烷；3min將氧流量調至患兒每分通氣量的1～2倍洗肺，自主呼吸接近潮氣量或呼氣末七氟烷濃度低于1.2%(0.4MAC)，拔出喉罩，面罩吸氧或輔助呼吸至呼吸平穩，脫氧監測5min，SpO2大于95%，送復蘇室繼續監護至患兒全醒。

1.3 觀察指標

術中觀察：HR、MBP入室時(t0)、切皮時(t1)、出室時(t2)；SpO2、PEFCO2入室時(t0)、出室時(t2)、麻醉和蘇醒時間；術后分別觀察：4h(T1)、8h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)時點：SpO2：不吸氧大于95%、VAS(疼痛評分)：0～4分；Ramsay(鎮靜評分):2～4分，BCS(舒適度評分)：2～4分的例數,PONV(惡心、嘔吐)：0～2分例數和百分比。

1.4 評分標準

1.4.1 臉譜法或VAS疼痛評分：標準：0為無痛，10為最劇烈疼痛。評價：VAS：0～2分為鎮痛效果良好；3～4分為鎮痛效果基本滿意；5～6分為鎮痛效果差；>7分為無效或失敗。

1.4.2BCS評分：評分標準：0分為持續疼痛；1分：安靜時有輕微痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分：平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及移動體位時輕微疼痛；3分為深呼吸也無痛；4分為咳嗽時也無痛。當患兒VAS評分>6分，BCS為0級時，給予雙氯酚鈉栓劑塞肛。

1.4.3Ramsay鎮靜評分：煩躁不安1分，安靜合作2分，對指令反應敏捷3分，嗜睡呼叫可喚醒4分，嗜睡、對呼叫反應遲鈍5分，深睡或麻醉狀態6分；2～4分鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度(呼吸次數<12次/min或SpO2<93%吸氧)。

1.4.4PONV(惡心、嘔吐)評分：標準：0分：無惡心、嘔吐；1分：有惡心、無嘔吐；2分：有惡心、嘔吐；嘔吐6h<5次；3分：有惡心、嘔吐；嘔吐10次>6h>5次；4分：頻繁嘔吐，6h>10次。評價：VAS：0～1分為良好；2分為基本滿意，可用止吐藥； 不能自主排痰的患兒>3分，有危險，必需用止吐藥且需專人護理。

1.5 統計學方法

表1 三組患者一般資料,手術時間和麻醉時間比較(n=40)

注：Ⅰ組與Ⅲ組比較aP<0.05，bP<0.01。

表2 HR、MBP、入室時、切皮時、出室時和SpO2、PEFCO2入室時、出室時數據比較

注：與t0比較aP<0.05，bP<0.01。

表3 VAS、SpO2、Ramsay各觀察時點數據變化比較

注：與Ⅰ組比較aP<0.05，bP<0.01。

表4 BCS、嘔吐各觀察時點數據變化比較

注：與Ⅰ組比較aP<0.05，bP<0.01。

2 結果

2.1 三組間患者的性別、年齡、身高、體重和術中情況HR、MBP、PEFCO2、SpO2、ASA分級和麻醉時間P>0.05，差異無統計學意義，而蘇醒時間Ⅲ組與Ⅰ組比較P<0.01。見表1。

2.2 Ⅰ組、Ⅱ組t1的MBP和第Ⅲ組t1、t2的MBP、t2的PEFCO2與相應的t0比較，P<0.05，而Ⅰ組、Ⅱ組t1的HR、Ⅲ組t1、t2的HR組內與相應的t0比較，P<0.01。見表2。

2.3 術后鎮痛VAS評分：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、T4、與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ、Ⅲ組T3，與Ⅰ組比較，P<0.01。

SpO2≥96不吸氧例數：Ⅱ組T2和Ⅲ組T1、T2、與Ⅰ組比較，P<0.05。

Ramsay2～4分評分：Ⅱ組T2、T4和Ⅲ組T4與Ⅰ組比較，P<0.05，Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。見表3。

BCS2～4分評分：Ⅱ組T2與Ⅰ組比較，P<0.05；Ⅱ組T3和Ⅲ組T1、T2、T3、與Ⅰ組比較，P<0.01。

嘔吐VAS評分<2分：Ⅱ組：T3與Ⅰ組比較，P<0.05；T1、T2與Ⅰ組比較，P<0.01。多發生在術后12h內，最高可達45%，見表4。

3 討論

術后疼痛會導致有害的生理和心理效應。理想的術后疼痛治療可以最大程度降低氧代謝率，減輕心肺功能負擔，促使患兒早期活動，加快康服[1]。過去嬰幼兒對疼痛的感受能力被錯誤認識，從而導致治療不力。隨著對小兒疼痛機制的不斷深入、研究發現，嬰幼兒可能對疼痛更加敏感。嬰幼兒術后鎮痛的特點：①解剖、生理、藥效和藥代動力學個體差異較大；②器官功能發育不完善，代償能力差，皮層下處于釋放狀態，疼痛敏感性高；③肝腎功能發育不成熟，血漿蛋白水平低，結合能力低，血藥濃度高，易出現鎮痛不足的燥動或，鎮痛過度或呼吸抑制；④幼兒疼痛程度的評估困難，疼痛水平的評估是靠生理以及行為指標[1]。導致醫護人員服務能力與患兒的需求有一定差距。⑤兒童阿片類藥劑量不象成人那樣已完全確定[2]。進一步研究幼兒術后疼痛與鎮痛的機制、各類鎮痛藥物的藥理特點，個性化的按需鎮痛方法及鎮痛目標的正確評價和配套的監測管理。是麻醉醫師今后工作的主要職責。本文研究地塞米松在幼兒依托咪酯地佐辛七氟烷喉罩通氣麻醉及術后鎮痛的觀察發現，術畢前15min靜脈注射地佐辛0.1mg·kg-1，可安全應用于小兒,能有效抑制術后燥動的發生[3]?？赡芘c地佐辛的超前鎮痛[4]有關，地佐辛復合地塞米松在幼兒疝囊結扎術后具有超常的協同鎮痛作用，可將地佐辛的鎮痛時效延長至12～24h或更長見表3，同時能有效降低地佐辛、七氟烷、依托咪酯麻醉后嘔吐的發生率(Ⅱ組最高45%Ⅰ組、Ⅲ組相似10%)，見表4、提升患兒圍術期舒適度。術后首餐時間由Ⅲ組的12h變成Ⅰ組的7h，禁食時間明顯縮短，促進患兒早期康復?？赡芘c地佐辛是阿片受體混合性激動拮抗劑，對u受體有部分激動作用,不產生典型的u受體依賴，,這種藥理學特性使得其鎮痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應等不良反應少[5]；但本研究Ⅱ組術后嘔吐發生率較高，復合地塞米松后Ⅰ組嘔吐發生率明顯下降，機理不清，可能與基礎靜注依托咪酯抑制腎上腺皮質激素生成有關，而地塞米松是糖皮質激素類藥物，補充其不足致嘔吐發生下降，。同時地塞米松能抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性介質和誘導血管緊張素轉化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽，從而產生抗炎和鎮痛[6]。彌補了地佐辛鎮痛時間不足的缺點，也協同了地佐辛的鎮痛作用，從而產生超常的鎮痛、鎮吐作用。

從本文的觀察結果分析，三組插入喉罩時和Ⅲ組切皮時HR和MBP與基礎值比較升高都有統計學差異，可能是麻醉、手術操作的時間小于鎮痛藥的藥效動力學時間有關：靜注地佐辛15min、舒芬太尼5.5min[7]用藥誘時時間偏短有關；Ⅰ組各觀察點的VAS評分均低于Ⅱ組、Ⅲ組，BCS評分高于Ⅱ組、Ⅲ組，說明Ⅰ組的鎮痛效果優于Ⅱ組和Ⅲ組，Ⅰ組說明地塞米松有鎮痛作用、地佐辛0.15～0.2mg·kg-1；Ⅲ組，術后鎮痛較優越舒芬太尼0.5～1μg·kg-1；Ⅱ組7h內的鎮痛效果較強，也和地佐辛的鎮痛平均終末半衰期為2.4h(1.2～7.4h)，相吻合，但7h后的鎮痛效果較差，不能滿足術后鎮痛的要求，要追加其他的鎮痛藥，說明單次使用地佐辛鎮痛時效有限。Ⅱ組患者惡心嘔吐發生率高，且追加鎮痛藥、止吐藥的次數最多，進餐時間亦較Ⅰ組明顯延長也說明加用地塞米松更合理，所有患者均未發生呼吸抑制等其他并發癥。綜上所述，地佐辛和地塞米松聯合具有協同鎮痛作用，能有效減少鎮痛藥的用量和術后嘔吐發生率。地佐辛在治療劑量內(<0.20mg·kg-1)用于嬰幼兒麻醉是安全的。

[1]李超,成黎明,衡新華譯.嬰幼兒麻醉及常見綜合征手冊[M].第6版，196-199

[2]吳濱陽譯，盛卓人，鄭斯聚審校.美國麻省總醫院臨床麻醉手冊[M].第5版，513

[3]董靜宇,白武民,石翊颯. 地佐辛復合右美托咪定在小兒術中的臨床應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,33(10):924-927

[4]劉曉芬,胡憲文,李云,等.超鎮痛的相關研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(3):270-273

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[6]CotomaM，WhitePF，MarkowitzSD，etal.Dexamethasoneincombinationwithdolasetronforprophylaxisintheambulatorysetting:effectonoutcomeafterlaparoscopiccholecystectomy[J].Anesthesiology，2002，96(6):1346-1350

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銅仁市科研項目，編號：2014-77-13。

徐艷(1971～)男,貴州銅仁人，本科，副主任醫師。研究方向:小兒麻醉。

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1008-0104(2015)03-0054-03

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