同型半胱氨酸對(duì)應(yīng)用阿替普酶溶栓患者預(yù)后的影響①

于富敏，郭海濤，楊 磊，宋志慧，李靜璦

(牡丹江市第二人民醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157013)

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同型半胱氨酸對(duì)應(yīng)用阿替普酶溶栓患者預(yù)后的影響①

于富敏，郭海濤，楊 磊，宋志慧，李靜璦

(牡丹江市第二人民醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157013)

目的：研究同型半胱氨酸對(duì)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓患者預(yù)后的影響。方法：將42例應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓的急性脈梗死患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21例,對(duì)其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組，伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組。其中同型半胱氨酸升高組隨機(jī)分為兩組，一組給予葉酸治療，一組給予安慰劑對(duì)照。兩組均在阿替普酶溶栓24小時(shí)復(fù)查頭部CT無出血后給予阿司匹林治療，在此基礎(chǔ)上未給予抗凝、降纖等治療方案。對(duì)所有入組患者進(jìn)行溶栓前、溶栓后24h、30d評(píng)分。結(jié)果:型半胱氨酸正常組與同型半胱氨酸升高組相比較，治療后NHISS評(píng)分及改良MRS評(píng)分均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.01);同型半胱氨酸升高組中經(jīng)葉酸治療組較未應(yīng)用葉酸治療組NHISS評(píng)分及改良MRS評(píng)分較治療前改善(P<0.05)。結(jié)論：型半胱氨酸正常患者經(jīng)阿替普酶溶栓治療后較同型半胱氨酸升高患者神經(jīng)功能缺失程度降低，生活自理能力、回歸社會(huì)能力增強(qiáng)；降低同型半胱氨酸能夠改善應(yīng)用阿替普酶溶栓患者的預(yù)后。

同型半胱氨酸；阿替普酶；NIHSS評(píng)分；改良MRS評(píng)分

急性腦梗死發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、并發(fā)癥多，是嚴(yán)重危害國人健康的疾病之一。高同型半胱氨酸血癥作為一種新的獨(dú)立的動(dòng)脈粥樣硬化和腦血管病危險(xiǎn)因素在近十年來受到人們關(guān)注，同時(shí)我國有大量的H型高血壓患者(世界衛(wèi)生組織CDC疾控分類目錄認(rèn)為健康成人空腹血漿同型半胱氨酸水平為≥10umol/L，屬于高同型半胱氨酸血癥(高Hcy血癥)，伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓，被稱為“H型高血壓。)，同型半胱氨酸升高的群體很龐大。我們應(yīng)用阿替普酶溶栓治療急性脈梗死42例,在治療過程中對(duì)同型半胱氨酸正常患者與同型半胱氨酸升高患者進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2014-01～2014-12,我們選取急性腦梗死患者42例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各21例。同型半胱氨酸升高組，男11例、女10例,年齡41～80(62.2±11.3)歲;同型半胱氨酸正常組男12例、女9例,年齡44～77 (60.1±10.5)歲。42患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并有頭顱MRI作為確診依據(jù)。入選標(biāo)準(zhǔn)參照國家“十一五”計(jì)劃急性缺血性卒中溶栓登記研究(TRAIS)制定入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)其中不伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組，伴有同型半胱氨酸升高的患者分為一組。其中同型半胱氨酸升高組隨機(jī)分為兩亞組，一組給予葉酸治療(0.4mg，一日一次口服)，一組給予安慰劑對(duì)照。對(duì)所有入組患者進(jìn)行溶栓前、溶栓后24h、30d評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括：美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),改良Rankin量表(ModifiedRankinScale，MRS)。比較伴有同型半胱氨酸升高患者與同型半胱氨酸正常患者在溶栓治療前后，及30d隨訪時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，生活自理能力，及回歸社會(huì)能力的恢復(fù)情況；同時(shí)分析同型半胱氨酸升高患者中應(yīng)用葉酸治療組與安慰劑組在溶栓前、溶栓后24h、及30d隨訪NIHSS,MRS評(píng)分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩均數(shù)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料間的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后NIHSS、mRS評(píng)分比較 同型半胱氨酸正常組與同型半胱氨酸升高組比較，治療前后NIHSS、mRS評(píng)分同型半胱氨酸正常組均優(yōu)于同型半胱氨酸升高組(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉酸治療組與未治療組比較，治療組預(yù)后NIHSS、mRS評(píng)分明顯優(yōu)于未治療組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 同型半胱氨酸升高組于正常組比較

表2 同型半胱氨酸升高組應(yīng)用葉酸前后比較

3 討論

目前接受溶栓治療的病人仍有很大一部分留有嚴(yán)重的殘疾和功能障礙，為了改善溶栓治療患者的預(yù)后，各國學(xué)者一直在積極探索影響其預(yù)后的相關(guān)因素。本課題通過對(duì)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療患者進(jìn)行研究，對(duì)伴有和不伴有同型半胱氨酸升高的病人，采用國際化標(biāo)準(zhǔn)量表對(duì)溶栓治療的效果進(jìn)行評(píng)定，尋找同型半胱氨酸與腦梗死溶栓治療預(yù)后的關(guān)系，目前國內(nèi)并無本方面的研究結(jié)果。

高Hcy血癥被廣泛認(rèn)為是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，不伴有同型半胱氨酸升高的患者預(yù)后較好。可能原因?yàn)楦逪cy血癥加重了血管壁的動(dòng)脈粥樣硬化，但通過何種機(jī)制目前尚在研究中。有研究認(rèn)為高Hcy是通過以下機(jī)制加速動(dòng)脈粥樣硬化：①通過釋放自由基導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[3]。②同型半胱氨酸巰基內(nèi)脂與低密度脂蛋白結(jié)合形成復(fù)合體，再由內(nèi)膜吞噬形成泡沫細(xì)胞，加重血管壁炎癥反應(yīng)和粥樣斑塊的形成[4]。③影響血小板黏附和聚集，干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，降低蛋白C、因子Ⅵ、因子Ⅶ抗血栓活性，增加因子Ⅴ、Ⅹa活性，促進(jìn)血栓形成[7]。④使一氧化氮合成減少，加速細(xì)胞變性壞死[8]。⑤促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，改變血管壁彈力層與膠原纖維的比例，造成血管壁順應(yīng)性下降，阻力增高。同型半胱氨酸通過加重動(dòng)脈粥樣硬化而使血管再通的幾率降低，神經(jīng)功能的恢復(fù)受到了嚴(yán)重的影響，進(jìn)而影響了溶栓治療的效果。 伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，經(jīng)過溶栓治療后，同時(shí)給予降低同型半胱氨酸治療，患者的定量評(píng)分降低，說明在常規(guī)治療的同時(shí)降低血漿Hcy濃度，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有很大的幫助。 考慮可能的原因?yàn)椋篐cy為一種炎性刺激物，可促發(fā)炎性反應(yīng)，降低同型半胱氨酸抑制了急性期血管的炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)膜的損傷減輕；從而減少了血小板的附著，防止了血栓的進(jìn)一步延長，阻止血管堵塞的加重，使患者的臨床癥狀得以減輕。 總之，高同型半胱氨酸血癥會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的加重，血管壁的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化將導(dǎo)致溶栓療效的降低；在溶栓治療后同時(shí)降低同型半胱氨酸治療，可改善患者的預(yù)后。所以，積極開展血同型半胱氨酸普查，早期干預(yù)，降低同型半胱氨酸，能增加急性腦梗死患者在溶栓治療中及治療后期的獲益，更好的恢復(fù)肢體功能、回歸社會(huì)。

于富敏(1965～)女，黑龍江牡丹江人，學(xué)士，主任醫(yī)師。

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1008-0104(2015)03-0143-01

2015-01-17)