半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引技術(shù)治療低位直腸癌吻合口瘺

王志斌，李慶忠，寧琦彪，洪 娟，鐘煥龍

(廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院茂名石化醫(yī)院普外科，廣東茂名 525011)

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·論 著·

半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引技術(shù)治療低位直腸癌吻合口瘺

王志斌，李慶忠，寧琦彪，洪 娟，鐘煥龍

(廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院茂名石化醫(yī)院普外科，廣東茂名 525011)

目的 評估半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引技術(shù)對直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療價值。方法 按照隨機(jī)分組的方法將廣東醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院茂名石化醫(yī)院普外科2012年1月至2014年4月收治的直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者60例分為觀察組和對照組，各30例。觀察組采用半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引裝置；對照組行常規(guī)普通引流。結(jié)果 觀察組在瘺口愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間及住院總費(fèi)用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引法能有效地阻止腸內(nèi)容物對吻合口的污染，是治療吻合口瘺的有效方法之一。

直腸癌； 吻合口瘺； 引流

隨著外科技術(shù)的提高，多數(shù)患者采用直腸前切除術(shù)保肛治療，但吻合口位置越低，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險越大，文獻(xiàn)報道高達(dá)20%[1-2]。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，必須接受及時有效的處理，以降低患者的感染率和病死率。早期處理的主要措施是建立并維持通暢、有效的引流，控制感染，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂以及營養(yǎng)支持[3-5]。引流效果直接關(guān)系治療過程及其預(yù)后。為提高沖洗引流效果，促進(jìn)患者康復(fù)，作者研制了一種半潛式生理鹽水沖洗加低負(fù)壓吸引裝置，臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院普外科及微創(chuàng)外科2012年1月至2014年4月收治的直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺患者60例，包括本院術(shù)后吻合口瘺10例，外院轉(zhuǎn)入50例。全部患者中男33例，占55%；女27例，占45%；年齡26～80歲，平均(58.5±9.3)歲。41例(68.3%)患者吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后第7～10 天；19例(31.7%)患者發(fā)生在術(shù)后第10 天。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：造影證實(shí)為直腸癌術(shù)后吻合口瘺，腹膜炎癥狀局限，直腸指診發(fā)現(xiàn)瘺口小于周徑的一半，生命體征平穩(wěn)，均未行腸造口等外科手術(shù)處理，不合并血液、肝炎肝硬化及糖尿病，了解本研究并簽署知情同意書。隨機(jī)將60例患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男16例,女14例，年齡(56.8±8.9)歲；分化程度高8例,中15例,低7例;臨床分期Ⅱ期15例,Ⅲ期15例。對照組中男17例,女13例，年齡(60.2±9.6)歲；分化程度高9例,中16例,低6例;臨床分期Ⅱ期17例,Ⅲ期13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在禁食的同時給予靜脈營養(yǎng)支持治療，注意維持水電解質(zhì)平衡。觀察組根據(jù)腸瘺液體的多少選擇12～18號吸痰管，根據(jù)瘺口深度在管壁剪3～5個側(cè)孔；再將一條長輸液管前端裁剪成雙舌型和1～2個側(cè)孔。將吸痰管頭端與長輸液管頭端用絲線縫合固定。將2個管頭端置入瘺口周圍，吸痰管有1～2個側(cè)孔位于肛周皮膚處。痰管接持續(xù)低負(fù)壓中心吸引，負(fù)壓吸引力一般控制在40～100 mm Hg。長輸液管接生理鹽水緩慢持續(xù)沖洗，控制滴速5～20 mL/min。每天觀察是否有新的腸液及壞死組織，及時觀察引流袋內(nèi)的顏色是否有變化。對照組采用普通硅膠引流管置入瘺附近引流。

1.3 療效判定 觀察患者生命體征，確定停止腹腔沖洗及術(shù)后拔管指征。待患者體溫及血常規(guī)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)恢復(fù)正常后，沖洗液清澈且沖洗液進(jìn)出量約為50 mL/d時，經(jīng)留置管注入泛影葡胺進(jìn)行瘺道造影。待殘腔縮小時逐漸調(diào)整引流管插入的深度。待日均引流量約為10 mL/d時，停止腹腔沖洗并及時拔除引流管，待皮膚瘺口愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況，引流液量、性狀情況，換藥次數(shù)，瘺口愈合時間、吻合口瘺后住院時間，住院期間的醫(yī)療費(fèi)，是否再次形成腸瘺。

2 結(jié) 果

對照組患者引流量為40～210 mL/d，觀察組患者引流量為60～400 mL/d；對照組吻合口瘺恢復(fù)慢于觀察組；對照組患者體溫術(shù)后7～10 d基本恢復(fù)正常，觀察組術(shù)后3～6 d恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后隨訪3個月，均未見吻合口瘺復(fù)發(fā)、吻合口狹窄及腸梗阻等并發(fā)癥。兩組患者瘺口愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間及住院總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

3 討 論

直腸癌術(shù)后會出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口狹窄等等并發(fā)癥[6]。該并發(fā)癥可對患者的營養(yǎng)支持及預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響，甚至可影響患者的生存，應(yīng)給予高度重視。吻合口瘺的發(fā)生率較高，一旦發(fā)生該類并發(fā)癥，必須接受合理適當(dāng)?shù)囊鳎詼p輕腹部感染的發(fā)生率[7]。臨床對于該并發(fā)癥的處理方法包括手術(shù)治療和保守治療兩種方案[8]。其中，傳統(tǒng)手術(shù)方案具有一定的療效，但該方案可導(dǎo)致患者腸造口處發(fā)生并發(fā)癥如缺血及壞死，還可導(dǎo)致后期的造口感染，痛苦較大，需予以改進(jìn)。保守治療多采用瘺口處放置引流裝置，充分引流，等待瘺口自然愈合。傳統(tǒng)的腸瘺引流裝置通常情況下或多或少存在著一些不足[9]：引流管容易堵塞，需要經(jīng)常更換，而且更換引流管過程中很可能磨損新生淺表肉芽組織；引流管放置時間久，黏附腸液和壞死組織，增加了二次感染的概率。這些都妨礙了表肉芽組織及新瘺管的形成。

林國樂等[10]采用經(jīng)升結(jié)腸回腸置管造口預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。作者認(rèn)為該方法具有較小的創(chuàng)傷性，但仍不屬于微創(chuàng)外科手術(shù)的范疇。代全武等[11]采用雙引流管置入肛管直腸內(nèi)治療吻合口瘺；雍鐵山等[12]采用三管引流經(jīng)肛門置入腸腔防治吻合口瘺。雖然這兩種方法可以引流出腸內(nèi)容物,并一定程度地降低吻合口的壓力，但該方法將腸內(nèi)容物引流出后又增加了吻合口感染的風(fēng)險。

本文采用自創(chuàng)的半潛式生理鹽水沖洗加低負(fù)壓吸引裝置治療腸瘺，較傳統(tǒng)引流管增加了沖洗，一方面可以使引流管保持通暢，減少了引流管堵塞的發(fā)生；另一方面，低負(fù)壓吸引可在吻合口瘺周圍產(chǎn)生全方位的負(fù)壓，能夠有效促進(jìn)吻合口瘺的愈合；再者，持續(xù)負(fù)壓沖洗技術(shù)還可將感染腔隙中的細(xì)菌分泌物及局部滲透液沖出，進(jìn)一步減少了局部感染的發(fā)生率。作者認(rèn)為該技術(shù)有助于減輕患者局部炎癥的發(fā)生率，有利于瘺口的快速愈合，減少治療總費(fèi)用。本研究證實(shí)了觀察組瘺口愈合時間、換藥次數(shù)、住院時間及住院總費(fèi)用均明顯低于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪3個月，均未見吻合口瘺復(fù)發(fā)、吻合口狹窄及腸梗阻等并發(fā)癥。初步證實(shí)了半潛式持續(xù)沖洗加低負(fù)壓吸引技術(shù)能縮短瘺口愈合時間,其對于直腸癌術(shù)后吻合口瘺的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純引流法。

值得注意的是，吻合口周圍積液量的大小與本引流方式的成功與否密切相關(guān)[13]。吻合口周圍積液大量增加時，不僅可增加吻合口外部的瓦力，還可導(dǎo)致吻合口開裂、加重局部感染的發(fā)生。因此，作者認(rèn)為保持骶前引流通暢至關(guān)重要。瘺口愈合需要保證既沒有外壓也沒有內(nèi)壓、既沒有外部感染也沒有內(nèi)部污染。操作過程應(yīng)注意引流管固定要牢固,若固定不牢,引流管置入的深度要做標(biāo)記,并注意觀察引流管是否脫出,隨時注意調(diào)整插管的位置和深度。需定期經(jīng)引流管灌注液體清潔吻合口,但每次的灌注量不宜過大，灌注速度不宜過快，應(yīng)要保證出入量平衡，若灌注量過大則不能很好地引流出體外，導(dǎo)致感染擴(kuò)散風(fēng)險。

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Semi submersible continuous irrigation and low pressure drainage for treating anastomotic fistula after low rectal carcinoma surgery*

WANGZhi-bin,LIQing-zhong,NINGQi-biao,HONGJuan,ZHONGHuan-long

(DepartmentofGeneralSurgery,ThirdAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,MaomingPetrochemicalIndustryHospital,Maoming,Guangdong525011,China)

Objective To evaluate the effect of semi submersible continuous irrigation and low pressure drainage method in treating anastomotic fistula after low rectal carcinoma surgery.Methods Sixty cases of rectal carcinoma operation in our hospital from January 2012 to April 2014 were divided randomly into the observation group and the control group,30 cases in each group.The control group received the conventional common drainage,while the study group was treated by semi submersible continuous irrigation and low pressure drainage method.Results The healing time,changing dressing time,hospital stay time and the cost in the observation group were superior to those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Semi submersible continuous irrigation and low pressure drainage can effectively prevent the pollution of intestinal content on anastomosis and is one of effective methods for treating anastomotic fistula.

rectal carcinoma; anastomotic fistula; drainage

廣東省茂名市科技計劃項(xiàng)目(20130331)。

王志斌，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槲改c道疾病。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.004

A

1672-9455(2015)13-1826-02

2015-01-25

2015-03-25)