塵肺病合并下呼吸道感染患者的病原菌及菌株耐藥情況的分析

陳艷英，陳戟坤，陳敏智，杜 平

(廣東省韶關市職業病防治院檢驗科 512026)

?

·論 著·

塵肺病合并下呼吸道感染患者的病原菌及菌株耐藥情況的分析

陳艷英，陳戟坤，陳敏智，杜 平

(廣東省韶關市職業病防治院檢驗科 512026)

目的 探討塵肺病合并下呼吸道感染患者的病原菌及菌株耐藥情況，為指導臨床合理用藥提供參考。方法 選擇2013年1月至2014年12月該院收治的合并下呼吸道感染的塵肺病患者122例，采取口痰培養法收集相關標本后對其進行相關鑒定，采用K-B紙片擴散法進行藥敏分析。結果 122例標本培養出病原菌82株，檢出率67.21%(82/122)，主要以革蘭陰性桿菌為主，占70.7%，其中前3位依次為肺炎克雷伯菌(18.3%)、大腸埃希菌(15.9%) 及銅綠假單胞菌(9.8%)；革蘭陽性球菌檢出率為19.5%，其中肺炎鏈球菌(11.0%)、金黃色葡萄球菌(6.1%)及腸球菌(2.4%)；真菌(白色念珠菌)檢出率占9.8%；革蘭陰性桿菌中對第二及第三代頭孢菌素類藥物有著較高的耐藥性，其中以銅綠假單胞菌的耐藥性最高，但對此類藥物的復方制劑有著較高的敏感性，尤其對四代頭孢類藥物及碳青霉烯類的敏感性較高；革蘭陽性球菌對第三及第四代頭孢菌素類藥物具有較高的耐藥性，對替考拉寧、萬古霉素具有較低的耐藥性。結論 塵肺病合并下呼吸道感染患者的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，且病原菌的耐藥現象較為嚴重，臨床給予持續耐藥監測對于指導合理應用抗菌藥物，提高治療效果以及減緩耐藥菌株的出現至關重要。

塵肺病； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性

目前，塵肺病是我國危害最廣泛且最嚴重的職業病，該病不僅給患者帶來了持續的病痛導致患者勞動能力的降低及生活質量的下降，嚴重者可導致死亡，同時也嚴重影響了社會人力資源的可持續發展及企業生產[1]。塵肺病患者最常見的并發癥是呼吸系統感染，主要表現為下呼吸道感染，嚴重的難以控制的肺部感染是患者死亡的主要原因之一。過多的不合理使用抗菌藥物以及預防用藥使住院塵肺病患者呼吸道感染的病原菌不斷發生變遷，其耐藥性也在增加，為臨床治療帶來極大困難[2]。本研究通過探討塵肺病合并下呼吸道感染患者的病原菌及菌株耐藥情況，旨在為指導臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月本院收治的塵肺病合并下呼吸道感染患者122例，年齡32～88歲，全部為男性，接塵時間7～38年。其中電焊工31例、矽肺56例、炭黑塵肺10例、鑄工塵肺25例、其他塵肺10例。所有病例診斷均參照《GBZ79-2009塵肺病診斷標準》由韶關市職業病塵肺病診斷小組診斷，其中Ⅰ期55例，Ⅱ期38例，Ⅲ期29例。

1.2 細菌培養 采用口痰培養法收集標本(有義齒的先取出義齒)。患者清晨先刷牙，然后依次采用生理鹽水(100 mL)、過氧化氫(20 mL)、生理鹽水(100 mL)漱口，第一口痰咳出棄去，第二口深部痰咳出及時送檢。微生物室對所有痰液標本先進行涂片檢查，多核白細胞數大于25/低倍視野，鱗狀上皮細胞數小于10/低倍視野視為合格標本。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 細菌鑒定應用法國梅里埃API半自動細菌分析儀檢測，藥敏試驗采用K-B法進行，以美國國家臨床實驗室標準化委員會 (NCCLS)的選藥、質控及結果判讀標準進行。標準菌株：大腸埃希菌ACTT25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923均為采購于衛生部生物制品所。

1.4 統計學處理 應用Excel軟件的自動篩選、求和等功能進行痰培養及藥敏結果分析，計算不同分期塵肺病患者致病菌的分布，主要病原菌的構成比及其耐藥率。

2 結 果

2.1 塵肺病合并下呼吸道感染患者病原菌分布 122例送檢標本中培養出病原菌82株，檢出率67.21%(82/122)，主要以革蘭陰性桿菌為主，占70.7%，其中前3位依次為肺炎克雷伯菌(18.3%)、大腸埃希菌(15.9%) 及銅綠假單胞菌(9.8%)；革蘭陽性球菌檢出率為19.5%，其中肺炎鏈球菌(11.0%)、金黃色葡萄球菌(6.1%)及腸球菌(2.4%)；真菌(白色念珠菌)檢出率占9.8%。見表1。

2.2 革蘭陰性桿菌的耐藥性檢測 革蘭陰性桿菌中對第二及第三代頭孢菌素類藥物有著較高的耐藥性，其中以銅綠假單胞菌的耐藥性最高，但對此類藥物的復方制劑有著較高的敏感性，尤其對四代頭孢類藥物及碳青霉烯類的敏感性較高，其中對亞胺培南及美羅培南敏感性最強，氨基糖苷類以阿米卡星對革蘭陰性桿菌為最強。見表2。

2.3 革蘭陽性球菌耐藥性檢測 革蘭陽性球菌對第三及第四代頭孢菌素類藥物具有較高的耐藥性，對替考拉寧、萬古霉素具有較低的耐藥性。

表1 塵肺病合并下呼吸道感染患者病原菌分布

表2 主要的革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性[n(%)]

3 討 論

塵肺病患者由于自身肺組織存在廣泛的纖維化，常導致肺功能損傷，加之塵肺病患者合并有局部或者全身性的免疫功能降低，容易引發呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染是塵肺病患者感染的高發部位[3]。近些年雖然抗菌藥物的有效使用使得此類感染的治愈率得到極大的提高，但還存在著諸多不合理用藥之處，造成了病原菌耐藥情況的不斷出現。尤其是近些年塵肺病患者種革蘭陰性桿菌耐藥菌株的檢出率不斷增高，給臨床治療帶來了極大的困難[3]。本研究顯示，塵肺病合并下呼吸道感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，占70.7%，其中以肺炎克雷伯菌(18.3%)位居首位，其次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，這與國內楊玉霞等[4]、蔡柏薔[5]報道的基本一致，出現這種分布的原因可能與臨床大劑量使用頭孢菌素類藥物有關[6]。病原菌中革蘭陽性球菌檢出率為19.5%；真菌檢出率占9.8%；上述3類病原菌通常是臨床醫生對塵肺病患者進行經驗治療時所假設的主要病原菌。

本研究顯示，塵肺病合并下呼吸道感染患者中革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥較嚴重，尤其對第二及第三代頭孢菌素類藥物有著較高的耐藥性，其中以銅綠假單胞菌的耐藥性最高，但對四代頭孢類藥物及碳青霉烯類的敏感性較高，其中對亞胺培南及美羅培南敏感性最強，氨基糖苷類以阿米卡星對革蘭陰性桿菌為最強。肺炎克雷伯菌通常是人類呼吸道及腸道的常居菌群，當患者免疫力下降后可引起呼吸道、消化道等各部位的感染[7]。本研究中肺炎克雷伯菌對氨芐西林及頭孢唑林表現出較高的耐藥性，對復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦、四代頭孢頭孢吡肟、氨基糖苷類阿米卡星敏感性較好，對于碳青霉烯類亞胺培南及美羅培南除了銅綠假單胞菌外，均未發現耐藥現象，因此這些耐藥性規律對于指導臨床塵肺合并下呼吸道感染的治療具有重要意義，在病原菌未明確的情況下，結合患者癥狀體征、病理類型既往用藥史、在患者感染早期給予抗革蘭陰性桿菌相關藥物治療[8]，選用哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星，尤其是亞胺培南、美羅培南作為治療塵肺重癥感染患者的首選用藥[9]，但同時要認識到隨著此類藥物在臨床的普遍應用，相繼出現了關于革蘭陰性桿菌對此類藥物耐藥的一些報道，王婧雯等[10]調查顯示，對于一些下呼吸道感染的患者中，肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對于亞胺培南的耐藥率可高達72.8%和100.0%，若出現此類情況，可選擇阿米替星(如在本調查中主要的3種革蘭陰性桿菌對阿米卡星耐藥性較低)等作為亞胺培南及美羅培南的備選。本調查結果亦顯示，銅綠假單胞菌是醫院感染中最為常見細菌之一，且通常表現出多重耐藥現象，在臨床治療中常發生突發性耐藥情況，這也是導致其感染率居高不下的主要原因之一[11]，本研究中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類亞胺培南及美羅培南、阿米卡星最敏感，其次氨曲南及哌拉西林/他唑巴坦。革蘭陽性球菌對第三及第四代頭孢菌素類藥物具有較高的耐藥性，對替考拉寧、萬古霉素具有較低的耐藥性，其中金黃色葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素未發現耐藥菌株。

綜上所述，塵肺病合并下呼吸道感染患者的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，且病原菌的耐藥現象較為嚴重，臨床給予持續耐藥監測對于指導合理應用抗菌藥物，提高治療效果以及減緩耐藥菌株的出現至關重要。

[1]張敏，王丹，鄭迎東，等．中國1997至2009年報告塵肺病發病特征和變化趨勢[J]．中華勞動衛生職業病雜志，2013，31(5)：321-334．

[2]文細毛，任南，吳安華，等．全國醫院感染監控網醫院感染病原菌分布及變化趨勢[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(2)：350-355．

[3]張慶年，鐘茂耀，吳木生，等．湛江市塵肺病死亡危險因素的研究分析[J]．中國熱帶醫學，2012，12(5)：582-584,587．

[4]楊玉霞，欒斌，馬麗娜．2000～2010年下呼吸道感染病原菌構成變遷及耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(16)：3509-3511．

[5]蔡柏薔．呼吸內科診療常規[M]．北京：人民衛生出版社，2004：222-224．

[6]陳本淵．100例下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21(16)：3515-3516．

[7]傅杰武，王蕊，牟逸晴．下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性變遷[J]．臨床肺科雜志，2012，17(6)：1017-1019．

[8]李佳峰．760例下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析[J]．臨床肺科雜志，2012，17(6)：1026-1027．

[9]王峰，陳延軍．下呼吸道感染病原菌類型及耐藥性分析[J]．中國病原生物學雜志，2013，11(6)：561-563．

[10]王婧雯，王磊，劉渝，等．我院下呼吸道感染患者細菌分布及耐藥性分析[J]．中國藥房，2011，10(10)：896-898．

[11]劉向欣，劉運秋，尹素鳳．呼吸內科下呼吸道感染患者病原菌構成及耐藥性分析[J]．現代預防醫學，2012，39(14)：3645-3648．

Analysis on pathogens and drug resistant strains in patients with pneumoconiosis complicating lower respiratory tract infection*

CHENYan-ying,CHENJi-kun,CHENMin-zhi,DUPing

(DepartmentofClinicalLaboratory,ShaoguanMunicipalOccupationalDiseasePreventionandControlHospital,Shaoguan,Guangdong512026,China)

Objective To investigate the pathogens and drug resistant strains in the patients with pneumoconiosis complicating lower respiratory tract infection to provide reference for guiding clinical rational drug use.Methods 122 cases of pneumoconiosis complicating lower respiratory tract infection admitted into our hospital from January 2013 to December 2014 were selected.The sputum culture method was adopted to collected the related samples and conducted the related identification.Then the K-B paper diffusion method was taken for drug sensitivity analysis.Results Among 122 samples,82 strains of pathogenic bacteria were cultured with the detection rate of 67.21% (82/122),which were dominated by Gram-negative bacilli,accounting for 70.7%,the top three in the order were Klebsiella pneumoniae (18.3%),E.coli(15.9%) and Pseudomonas aeruginosa (9.8%);the detection rate of Gram-positive coccus was 19.5%,including Streptococcus pneumoniae (11.0%),Staphylococcus aureus (6.1%) and Enterococcus (2.4%);the detection rate of Fungus (Candida albicans) was 9.8%;Gram-negative bacill had higher resistance to the second and the third generation of cephalosporin drugs,in which the drug-resistance of Pseudomonas aeruginosa was the highest,however,Gram-negative bacilli had high sensitivity to compound preparations,especially for the fourth generation cephalosporin and cabapenem drugs;Gram-positive cocci had higher drug-resistance to the third and fourth generation cephalosporin drugs and lower resistance to vancomycin and teicoplanin.Conclusion The main pathogenic bacteria were Gram-negative bacilli in the patients with pneumoconiosis complicating lower respiratory infection,and drug-resistance was relatively serious,the continuous clinical drug resistance monitoring in clinic is of crucial importance in guiding rational use of antibiotics,improving the treatment effect and reducing the emergence of resistant strains.

pneumoconiosis; lower respiratory tract infection; pathogenic bacteria; dug resistance

廣東省韶關市衛生局科研項目(Y15099)。

陳艷英,女,本科,主管檢驗師,主要從事塵肺病患者吸痰培養分析研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.006

A

1672-9455(2015)13-1832-02

2015-01-25

2015-03-17)