高頻超聲在全身麻醉誘導期胃進氣檢測中的臨床應用

張 洲，向詩琪

(重慶市第三人民醫院麻醉科 400014)

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·論 著·

高頻超聲在全身麻醉誘導期胃進氣檢測中的臨床應用

張 洲，向詩琪△

(重慶市第三人民醫院麻醉科 400014)

目的 探討實時高頻超聲監測在全身麻醉誘導期胃進氣檢測中的臨床應用價值。方法 接受全身麻醉下擇期手術患者80例，隨機分為4組(P10、P15、P20、P25)，使用丙泊酚、芬太尼、順阿曲庫銨麻醉誘導后分別進行面罩壓力控制通氣，通氣氣道峰壓分別設置為10、15、20、25 cm H2O，于肌松藥推注完畢后45、90、135、180 s及氣管插管后5 min記錄患者脈搏氧飽和度(SpO2)及潮氣量，通氣期間采用雙盲的方法使用聽診及高頻超聲檢測胃進氣的發生率。結果 患者潮氣量隨著氣道壓力增高而增加，當氣道峰壓為10、15 cm H2O時，潮氣量隨著肌松藥作用時間而逐漸增加，當肌松藥完全起效后達到最高，聽診和高頻超聲在檢測胃進氣時沒有明顯區別，但高頻超聲檢測出胃進氣的發生率略高；當氣道峰壓為20、25 cm H2O時，潮氣量隨著肌松藥作用剛開始時有增加，但達到一定程度后并不再繼續增加，高頻超聲檢測出胃進氣陽性率明顯比聽診法檢測陽性率高。結論 使用超聲監測有助于發現胃進氣，在麻醉誘導期使用氣道峰壓為15 cm H2O的壓力控制通氣既可保證高質量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進氣的發生。

探測器； 高頻超聲； 床旁超聲； 胃進氣； 全身麻醉

全身麻醉誘導期通氣時造成胃進氣是引起胃內容物反流誤吸的主要原因之一，如果處理不當將對患者造成嚴重后果。近年來高頻超聲在探測體內氣體方面的應用廣泛，使用高頻超聲監測胃進氣也成了麻醉醫生在手術室可選擇的手段之一。本文對本院80例患者在全身麻醉誘導期使用高頻超聲監測胃進氣的應用情況進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～8月本院外科需要全身麻醉的擇期手術患者80例，年齡20～50歲，美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，男性體質量指數(BMI)為22～26，女性BMI為20～24。患者排除標準：術前預計困難氣道患者；既往有嚴重藥物過敏史患者；心功能Ⅲ～Ⅳ級患者；既往有哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺病等肺部疾病患者；氣道梗阻或氣道腫瘤患者；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者；拒絕氣管內插管者，曾經接受過胃或食道手術患者。將患者隨機分為4組，根據誘導期機械通氣壓力分別命名為P10組(通氣峰壓10 cm H2O)、P15組(通氣峰壓15 cm H2O)、P20組(通氣峰壓20 cm H2O)、P25組(通氣峰壓25 cm H2O)。各組間的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究通過了本院醫學倫理委員會同意，并與所有患者簽署了知情同意書。

表1 各組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通道，常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和無創血壓(NIBP)(監護儀型號為德國PHILIPS，IntelliVue MP30)，3 L/min流速半開放面罩吸氧。患者安靜后由同一位經驗豐富的醫師使用B超(邁瑞UMT-200)于劍突下偏右側位置測量每位患者壓力控制通氣期間胃蠕動間期胃竇經腹主動脈矢狀面上下徑及前后徑，并計算胃竇矢狀面面積和標記測量位置。輸液首先以10 mL/(kg·h)速度輸入復方氯化鈉注射液(浙江濟民制藥股份有限公司，批號14050711)，輸注液體達到5 mL/kg后開始麻醉誘導。所有患者按如下順序使用相同藥物誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號1403121)2.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號14042517)。術中麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續泵注維持。麻醉誘導時每種藥物至少推注30 s，待所有藥物推注完畢，患者失去睫毛反射后以四頭帶固定面罩，雙手托住下頜進行面罩通氣。所有患者誘導時麻醉機(Draeger Medical GmbH 公司生產的Drager Fabius GS premium)設置呼吸頻率15次/分，吸呼比1∶2，氧氣流量2 L/min，吸氣峰壓根據所在組分別設置，面罩通氣3 min后進行氣管插管。開始控制通氣時，每例患者由另一名醫師站在其左側，于劍突下偏左側位置聽診是否有胃進氣，同時使用B超測量胃竇經腹主動脈矢狀面上下徑及前后徑，計算胃竇矢狀面面積。聽診者在控制通氣時聽到“汩汩”聲或明顯非肺部傳導而來的吹風樣聲音確定為胃進氣，超聲監測以胃竇區出現面積明顯增大的聲影或“彗尾征”確定為胃進氣[1]。

1.2.2 觀察指標 誘導期由專人記錄控制通氣45、90、135、180 s及氣管插管成功后5 min時患者SpO2、潮氣量，分別記錄兩位醫師是否認為在機械通氣3 min內有氣體進入胃部。

2 結 果

2.1 麻醉誘導期肺功能 根據各組預先設定的通氣壓力，在麻醉誘導期機械通氣3 min內，各組患者SpO2均能保持在90%以上，分別為P10組(95.2±3.6)%,P15組(98.9±0.8)%,P20組(99.4±0.4)%,P25組(99.5±0.4)%,各組均沒有缺氧情況出現，但P10組SpO2明顯比其他3組低(P<0.05)。各組的潮氣量明顯隨著通氣壓力的提高而升高，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，P10、P15組隨著機械通氣時間延長及肌松藥作用起效、麻醉深度增加，潮氣量逐漸有小量增加，但P20、P25組在90 s前升高后不再繼續升高，反而是稍有下降。

2.2 各組胃進氣監測結果 在對各組患者進行超聲監測時P25組有4例患者由于胃部進氣太多而無法確定胃竇區面積是否為經過主動脈區的胃竇面積，采用數據為實測最大面積，但都大于誘導前的面積，同樣在P20組也有1例患者出現這種情況。在各組確診胃進氣方法對比中，P10、P15組兩種方法 差異無統計學意義(P>0.05)，而P20、P25組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 聽診法和超聲監測胃脹氣結果(n)

注：與本組聽診法比較，▲P<0.05。

3 討 論

全身麻醉誘導期間，通常麻醉醫師采用的是手控呼吸，在患者接受全麻誘導后還沒有完全失去自主呼吸前存在呼吸對抗，不同的麻醉醫生手控時的壓力感不一，導致部分患者可能存在氣體進入胃內的情況，即使使用機械控制呼吸，由于設置的潮氣量或者氣道峰壓不一致，這種情況也時有發生，這將導致反流誤吸的概率增加[2-3]。

既往判斷是否有氣體進入胃內，通常采用的手段是在通氣的時候使用聽診器在劍突下胃部聽診，但是由于聽診時是通過麻醉醫生憑經驗判斷，缺乏客觀性，并且還經常受到肺部的呼吸音及雜音的干擾，因此聽診判斷的準確性一直沒有得到公認[4]。隨著超聲技術的推廣與麻醉“可視化”的提出，采用高頻超聲探測體內氣體的方法逐漸被應用于臨床[5-6]。傳統觀念認為由于超聲不能在氣體里傳導，因此超聲是不能用于探測充氣的器官，但高頻超聲在探測氣體時，因為顯示出獨特的“彗尾征”或其他特異性征象，這就為確診器官內氣體提供了可能[7]。本次研究中使用高頻超聲在P20、P25組檢測出胃進氣率分別高達65%、85%，在確定胃進氣手段上相比于聽診法具有明顯的優勢。盡管有學者認為肌松藥的運用降低了食道括約肌的功能，增加了胃進氣的發生率[8]。

本次研究中所有氣道壓力下都能夠保持SpO2在90%以上，作者認為這是得益于麻醉誘導前的充分吸氧，而且通氣時間比較短，盡管如此，P10組也有9例患者SpO2處于95%以下，如果氣管插管不順利或者遇到困難氣道這顯然是具有非常大的風險。Weiler等[9]認為，為了減少胃進氣又要保證SpO2維持在正常范圍，通氣壓力設置在20 cm H2O是一個比較好的選擇，但本研究發現，當把通氣壓力控制在15 cm H2O時既能保證高質量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進氣的發生。

此外，本研究還發現各組患者潮氣量隨著通氣壓力的升高而升高，當氣道峰壓較低時(10、15cmH2O)隨著肌松藥作用時間延長，潮氣量逐漸增加，而當氣道峰壓較高時(20、25cmH2O)潮氣量很快達到峰值后不再隨著肌松藥作用時間延長而增加。作者推測這是由于麻醉機顯示的潮氣量包括進入肺及胃內的氣體量總和，當氣道壓較低時，進入胃內的氣體較少，隨著肌松藥的作用時間延長以及麻醉深度增加，食道括約肌松及胸廓順應性增加，導致進入胃內氣體及進入肺內潮氣量都有少量增加；但是當氣道壓較高時，剛開始機械通氣時便有氣體進入胃內，隨著肌松藥作用時間延長，進入胃內的氣體已達到一定壓力，其增加量逐漸減少，胸廓順應性也達到了一定程度，所以潮氣量不再增加，甚至有小量減少。

綜上所述，使用高頻超聲監測有助于發現胃進氣，在麻醉誘導期使用氣道峰壓為15 cm H2O的壓力進行控制通氣，既可保證高質量的面罩通氣，又能最大限度地減少胃進氣的發生。

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Clinical application of high frequency ultrasonography in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction

ZHANGZhou,XIANGShi-qi△

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalThirdPeople′sHospital,Chongqing400014,China)

Objective To discuss the clinical value of high frequency ultrasonographic monitoring in detection of gastric insufflation in general anesthesia induction.Methods 80 patients with elective surgery under general anesthesia were randomly allocated to 4 groups (P10,P15,P20,and P25) and performed the mask pressure controlled ventilation after induction by propofol and fentanyl and cisatracurium,the ventilation peak airway pressure was set as 10,15,20,25 cm H2O respectively.SpO2and tidal volume(mL/kg) at 45,90,135,180 s after muscle relaxant administration and at 5 min after intubation were recorded.The occurrence rate of gastric insufflations detected by auscultation and high frequence ultrasonography with the double blind method.Results The tidal volume was increased with the airway pressure increase.The tidal volume was increased with the muscle relaxant acting time when the peak airway pressure were 10,15 cm H2O,and reached the highest when the muscle relaxant completely took effect,there was no difference between auscultation and high frequence ultrasonography for detection of gastric insufflations,but the occurrence rate of gastric insufflation detected by high frequence ultrasonography was slightly high;under the peak airway pressure of 20,25 cm H2O,the tidal volume was increased at the beginning of relaxant effect,but no longer continued to increase.The positive rate of gastric insufflation detection by high frequence ultrasonography was significantly higher than that by the auscultation method,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion Using high frequency ultrasonographic monitoring contributes to detection of gastric insufflations,the peak airway pressure of 15 cm H2O for controlling ventilation during the anesthesia induction period can ensure the high quality ventilation and also reduce the occurrence of gastric insufflation to the greatest extent.

detectors; high-frequency ultrasound; bedside ultrasound; gastric insufflation; general anesthesia

張洲，男，研究生，主治醫師，主要從事高齡患者麻醉研究。△

，E-mail：xiangshiqimazui@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.016

A

1672-9455(2015)13-1857-02

2015-01-18

2015-03-16)