小切口法在困難型腹腔鏡膽總管切開取石術中的效果觀察

曾尤松，許 偉，童 鑄

(重慶市第十三人民醫院肝膽外科 400053)

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·論 著·

小切口法在困難型腹腔鏡膽總管切開取石術中的效果觀察

曾尤松，許 偉，童 鑄

(重慶市第十三人民醫院肝膽外科 400053)

目的 觀察小切口法在處理困難型腹腔鏡膽總管切開取石術或膽總管探查取石術中的治療效果。方法 回顧該院2010年10月至2014年5月完全腹腔鏡聯合纖維膽道鏡手術操作困難患者42例，按改用術式不同分為兩組，A組為改用小切口法完成手術患者共30例，B組為改用中轉傳統開腹手術患者共12例，統計分析兩組患者在腹壁創傷(切口長度)、手術時間、術中出血量、術后疼痛、術后首次下床時間、切口 并發癥發生率、住院時間等方面指標，比較兩組患者治療效果。結果 兩組患者均痊愈出院。A組和B組相比較，腹壁創傷(切口長度)分別為(3.3±0.5)、(8.3±2.0)cm(P<0.01)；手術時間分別為(150±30)、(138±33)min(P>0.05)；術中出血量分別為(12±5)、(50±31)mL(P<0.01)；術后鎮痛泵使用率分別為15.6%、91.7%(P<0.01)；術后首次下床時間分別為(26.0±4.3)、(46.0±10.5)h(P<0.01)；住院時間分別為 (7.1±2.3)、(10.5±3.3)d(P<0.01)，切口并發癥發生率分別為0、16.7%(P<0.01)。結論 小切口法是處理困難型腹腔鏡膽總管切開取石術的有效方法，較傳統中轉開腹手術具有創傷小，出血量少，術后疼痛發生率低，下床早，住院時間短等優點，值得推廣。

小切口； 膽總管結石； 腹腔鏡； 纖維膽道鏡

傳統膽總管切開取石術在相當長一段時間一直是治療膽總管結石的主要手術方式[1]。隨著新設備、新技術的不斷改進，治療膽總管結石微創化手術方式逐漸深入人心。現階段膽總管結石主要微創治療方式有：腹腔鏡膽總管切開取石術或腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)，經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，內鏡下機械碎石術(EML)，內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張術EPBD)等。LCBDE較其他手術方式更簡便，費用更低，更具實用性。但對于結石數目多，體積大，嵌頓，膽總管下段狹窄等情況處理起來則較困難。極少部分擁有一流設備的肝膽專科可行腹腔鏡下碎石，如液電碎石、等離子碎石、鈥激光碎石，碎石后取石多無難度。但在絕大部分醫院常規無特殊取石碎石設備條件下，對于操作困難的膽總管結石患者，完全腹腔鏡及纖維膽道鏡并不能完全滿足手術需要，所以在較多醫院仍未按常規開展。本文將小切口方法及中轉為傳統開腹手術方法二者的治療效果比較研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2014年5月本院共收治完全腹腔鏡聯合纖維膽道鏡術操作困難的膽總管結石患者42例，術前表現主要為腹痛、畏寒發熱、黃疸、惡心嘔吐等1個或多個癥狀，均經腹部B超、腹部CT、核磁共振確診。按中轉手術方式不同分為兩組，A組為小切口法完成，B組采用傳統開腹手術完成。兩組患者在年齡、性別、術前評價等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者術中面臨難度相近，均為膽道鏡操作困難、結石數目多體積大、結石嵌頓、膽總管下段不同程度狹窄等。

1.2 方法 A組32例均在氣管插管全身麻醉下完成。采用三孔法(劍突下、臍旁、右上腹腋前線交點)或四孔法(顯露膽總管困難時三孔法基礎上增加右上腹鎖骨中線交點)，有膽囊結石的患者先常規行腹腔鏡切除膽囊術。腹腔鏡下顯露膽總管，于膽總管上段縱行剪開膽總管前壁，減壓膽總管并吸凈膽汁，以纖維膽道鏡放入膽總管內探查并取石，如進鏡困難，或進鏡后發現結石數目多、體積大、結石嵌頓、膽總管下段狹窄等情況，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡行膽總管切開取石術完成困難時，取出劍突下戳卡，將劍突下切口向下延長至約3～5 cm，延長切口后，直視顯露膽總管并再次放入纖維膽道鏡觀察并取石，纖維膽道鏡取石確有困難的再用開腹器械完成膽總管切開、取石、膽道鏡檢查、留置T型引流管等操作。縫合膽總管可在直視下也可關閉劍突下小切口重新放入戳卡后，再在腹腔鏡下操作完成。B組10例均在氣管插管全身麻醉下完成。同樣是有膽囊結石的患者先腹腔鏡切除膽囊，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡完成膽總管切開取石術困難時，中轉取右上腹肋緣下斜切口，入腹后行傳統膽總管切開取石術，常規留置T型引流管，并縫合腹壁各層。

1.3 觀察指標 比較A、B兩組患者的切口長度、手術時間、出血量、鎮痛泵使用率、首次下床時間、切口并發癥、住院時間。

2 結 果

兩組患者順利完成手術，結石取凈，無膽總管及十二指腸損傷等嚴重并發癥發生，均順利出院。術后1個月造影無殘石及膽總管狹窄。A組患者中，術后疼痛需使用鎮痛泵患者6例(15.6%)，術后切口并發癥0例。B組患者中，術后疼痛需使用鎮痛泵11例(91.7%)，術后并發切口并發癥3例(感染2例，脂肪液化1例)(25%)。兩組切口長度、術中出血量、術后疼痛、術后恢復及住院時間方面比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較分析

注:與A組比較，△P<0.05,*P<0.01。

3 討 論

開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術視野廣，操作簡便靈活，可處理幾乎所有膽總管結石，在配合膽道鏡的情況下治療比較徹底，殘石及并發癥少，但創傷大，恢復慢，可出現切口感染等多種并發癥。其他手術方式雖然也達到了微創效果，但程序復雜，尤其是伴隨膽囊結石者，需分兩步或多步完成，先行腹腔鏡膽囊切除，等待恢復后再作十二指腸鏡行十二指腸乳頭切開或球囊擴張，并碎石取石。費時較長，費用高，患者需經歷兩次手術，且十二指腸鏡取石后如胰腺炎等并發癥發病率高[2-4]，術后恢復也較慢。十二指腸鏡是必需設備。

LCBDE創傷小，程序簡單，獲得絕大多數醫師及患者的認同[5-8]，但手術操作復雜，技術要求高，術中可面臨較多困難[9-12]。首先是膽道鏡損壞；其次，膽道鏡在膽道變異或術中戳孔位置欠佳的情況下鏡頭進入膽總管時或進入膽總管后操作難度增大；再次，不是所有膽總管結石都可以用膽道鏡取出，尤其是結石數目多，結石大，結石嵌頓，均是取石的難點[13-15]，當然也與操作者技術熟練程度及設備配置有關；最后，對于十二指腸乳頭縮窄的患者，完全腹腔鏡下處理也是難點之一。臨床上遇到上述困難，或遇到腹腔鏡聯合膽道鏡難以處理的其他復雜情形，致使完全腹腔鏡操作無法完成手術，需及時選擇中轉開腹手術[12,16]。

本科設計的小切口方法有以下優點：(1)通過上腹部切口的適當延長(僅需延長至3～5 cm)，可增大手術空間；(2)直視下操作，手控膽道鏡無難度，進鏡及操作容易；(3)解除了腹腔鏡器械的限制，避免了腹腔鏡下膽道鏡在戳孔套筒邊緣的磨擦對膽道鏡身表面的切割損壞，也可避免膽道鏡打折、繞圈、扭曲等引起膽道鏡損壞；(4)可借助常規開腹術的膽道取石鉗、膽道取石匙等器械順利取出膽纖維膽道鏡不易取出的結石；(5)對膽道下段狹窄可借助膽道探條對膽道下段行由小到大擴張直至通暢；(6)對于嵌頓于膽總管最下端的較小結石還可用膽道探條推擠入十二指腸；(7)在最低設備配置條件下達到了微創目的；(8)技術要求相對較簡單，具有較強的可操作性。缺點：相對于完全腹腔鏡下完成的手術來說，創傷稍大。

手術操作技術的常常受到醫生技術水平及醫療設備的限制，患者的情況、術者的醫療素質以及醫院可使用的設備資源是醫生針對特定患者選擇何種手術方式的現實依據[17]。膽總管結石患者行開腹膽道探查取石術在絕大多數醫院均能開展，腹腔鏡膽道探查取石術在較多大中型醫院也能開展，借助術中取石碎石設備均無較大難度。但在僅有腹腔鏡及普通纖維膽道鏡的條件下，腹腔鏡膽道探查取石手術面臨的上述如膽道鏡操作困難、膽道鏡損壞、結石數目多體積大、結石嵌頓、膽總管下段狹窄等諸多困難常難以解決，需中轉開腹手術。本科采用的小切口法，順利解決了上述困難。其操作不需要昂貴的取石碎石設備，既借鑒了開腹膽道手術的長處，又保證了微創的優點，操作靈活，簡便，快捷，安全可靠，恢復快，費用低廉，對患者的損傷最小化，可最大程度減少并發癥及后遺癥發生。

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Observation on effects of small incision in difficult laparoscopic common bile duct choledocholithotomy

ZENGYou-song,XUWei,TongZhu

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChongqingThirteenthPeople'sHospital,Chongqing,400053,China)

Objective To observe the effects of small incision surgical method in processing the difficult type of laparoscopic common bile duct choledocholithotomy and laparoscopic common bile duct exploration(LCBDE) lithotomy.Methods 42 cases of difficult operating in complete laparoscopy combined with choledochofiberscopy in our hospital from October 2010 to May 2014 were retrospectively analyzed and divided into the two groups according to the used operation modes.The group A used the small incision method to complete the operation in 30 cases and the group B was converted to the traditional open surgery in 12 cases.The abdominal wall trauma (incision length),operative time,intraoperative blood loss,postoperative pain,postoperative first time ambulation time,incidence of incision complications and hospitalization time were statistically analyzed.The curative effects were compared between the two groups.Results The patients in the two groups were cured and discharged from hospital.In the comparison between the group A and the group B,the abdominal wall trauma (incision length) was (3.3±0.5)cm and (8.3±2.0) cm (P<0.01),operative time was (150±30)min and (138±33)min(P>0.05),intraoperative blood loss volume was (12±5)mL and (50±31)mL(P<0.01),use rates of postoperative analgesic pump were 15.6% and 91.7%(P<0.01),postoperative first time ambulation time was (26.0±4.3)h and (46.0±10.5) h(P<0.01),hospitalization time was (7.1±2.3) d and (10.5±3.3) d(P<0.01)and the incidence rates of incision complications were 0 and 16.7% respectively (P<0.01).Conclusion The small incision method is an effective method in processing the difficult common bile duct lithotomy,compared with the traditional laparotomy surgery,which has the advantages of small trauma,less bleeding,low incidence rate of postoperative pain,early ambulation and short hospitalization time,and is worthy of promotion.

small incision; common bile duct stones; laparoscope; fibercholedochoscope.

曾尤松，男，本科,主治醫師，研究方向為肝膽外科臨床微創。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.021

A

1672-9455(2015)13-1868-03

2015-02-20

2015-04-10)