重組人促紅細(xì)胞生成素在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中的腦保護(hù)作用研究

蔡志豪，何 源，李衛(wèi)東，謝金金，黃巧蓮，黃春燕

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院兒科 528415)

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·臨床探討·

重組人促紅細(xì)胞生成素在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中的腦保護(hù)作用研究

蔡志豪，何 源，李衛(wèi)東，謝金金，黃巧蓮，黃春燕

(廣東省中山市小欖人民醫(yī)院兒科 528415)

目的 探討重組人促紅細(xì)胞生成素在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中的腦保護(hù)作用。方法 選取該院2012年6月至2014年4月治療的嚴(yán)重高間接膽紅素血癥足月新生兒90例為研究對(duì)象。按照入院順序隨機(jī)分為三組，治療A組、B組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組患兒給予常規(guī)治療；治療A組與B組患兒常規(guī)治療同時(shí)連續(xù)3 d等量靜脈應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素。A組總劑量為750 U，B組總劑量為1 500 U。通過對(duì)比新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢測結(jié)果，評(píng)估三組患兒的腦保護(hù)效果。結(jié)果 治療A組與治療B組臨床治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療A組與治療B組血液指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療A組與治療B組NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素，在適當(dāng)?shù)陌踩珓┝肯拢亟M人促紅細(xì)胞生成素能有效預(yù)防、減輕膽紅素的神經(jīng)毒性作用，改善膽紅素腦病預(yù)后。

重組人促紅細(xì)胞生成素； 腦保護(hù)； 高間接膽紅素血癥

目前尚無方法、藥物能直接針對(duì)膽紅素神經(jīng)毒性起作用，而近年來的研究表明促紅細(xì)胞生成素(EPO)作為一種新的神經(jīng)血管保護(hù)因子理論上有抑制膽紅素神經(jīng)毒性的作用[1]。本院從2012年6月開始研究重組人EPO在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中的腦保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2012年6月至2014年4月入院治療的嚴(yán)重高間接膽紅素血癥足月新生兒90例為研究對(duì)象。上述新生兒經(jīng)血液檢測，體內(nèi)總膽紅素大于或等于342 μmol/L，以間接膽紅素升高為主，伴或不伴膽紅素腦病癥狀。按照入院順序隨機(jī)分為三組，治療A組、B組與對(duì)照組，每組30例。治療A組男16例，女14例；胎齡38～40周，平均(39.20±0.85)周；體質(zhì)量2 700～4 000 g,平均(3 250.5±340.5)g;病程為4～8 d,平均(5.5±2.5)d；新生兒G-6PD缺陷癥23例，新生兒ABO溶血癥7例。治療B組男17例，女13例；胎齡38～40周，平均(38.80±1.25)周；體質(zhì)量2 800～4 000 g,平均(3 350.5±540.5)g;病程為5～8 d,平均(4.5±2.5)d；新生兒G-6PD缺陷癥22例，新生兒ABO溶血癥8例。對(duì)照組男15例，女15例；胎齡39～40周，平均(39.50±0.55)周；體質(zhì)量2 850～4 000 g,平均(3 450.5±440.5)g;病程為3～8 d,平均(5.2±2.8)d；新生兒G-6PD缺陷癥21例，新生兒ABO溶血癥9例。患兒無宮內(nèi)感染、畸形、先心病、遺傳性疾病無法配合治療者。三組新生兒的性別、年齡、病程及體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患兒入院后給予常規(guī)治療，即光照治療、靜脈注射清蛋白、免疫球蛋白，換血療法，積極處理合并癥，包括低體溫、低血糖、缺氧、酸中毒等[3]。治療A組與B組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合連續(xù)3 d等量靜脈應(yīng)用重組EPO-β注射液(rhEPO)[德國 Roche Pharma(Schweiz) Ltd生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20020051，上海羅氏制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20090061]。A組rhEPO總劑量為750 U，B組rhEPO總劑量為1 500 U。評(píng)估三組患兒的臨床治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比三組患兒治療前后血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)(Rct)、血清鐵蛋白(SF)指標(biāo)變化情況。所有患兒入院第2天行行為神經(jīng)測定(NBNA)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢測，BAEP異常者行MRI掃描，1、3、6、9、12個(gè)月隨訪，都行1歲以內(nèi)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查、BAEP檢測，MRI掃描陽性者復(fù)查，至所有檢測指標(biāo)正常或達(dá)到12個(gè)月齡。統(tǒng)計(jì)分析患兒的NBNA評(píng)分，評(píng)估三組患兒的腦保護(hù)效果。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有治療患兒進(jìn)行治療前后NBNA評(píng)分。(1)顯效：治療后NBNA評(píng)分大于35分；(2)有效：治療后NBNA評(píng)分30～35分；(3)無效：治療后NBNA評(píng)分低于30分。治療總有效率=(顯效+有效)/患兒總數(shù)×100%[5]。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒的臨床治療效果對(duì)比 治療A組與治療B組臨床治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 三組患兒的治療前后血液指標(biāo)變化情況對(duì)比 治療A組與治療B組血液指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組患兒治療后的NBNA評(píng)分對(duì)比 治療A組NBNA評(píng)分(36.51±0.35)分與治療B組(34.28±0.14)分均高于對(duì)照組(30.51±0.27)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組患兒臨床治療效果對(duì)比(n或%)

注：PA為治療A組與對(duì)照組比較；PB為治療B組與對(duì)照組比較。

表2 三組患兒的治療前后血液指標(biāo)變化情況對(duì)比

注：PA為治療A組與對(duì)照組比較；PB為治療B組與對(duì)照組比較。

3 討 論

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，新生兒嚴(yán)重間接高膽紅素血癥作為新生兒常見疾病，可導(dǎo)致新生兒高膽紅素腦病出現(xiàn)，影響神經(jīng)系統(tǒng)[2-3]。有報(bào)道指出，EPO屬于腎臟產(chǎn)出的內(nèi)源性細(xì)胞因子，其作用為改善骨髓內(nèi)紅系祖細(xì)胞的生存、繁殖及分化，促進(jìn)紅細(xì)胞產(chǎn)出，廣泛應(yīng)用在腎形與癌性貧血的臨床治療[4-5]。隨著醫(yī)療檢測技術(shù)的不斷推陳出新，血液檢測發(fā)現(xiàn)EPO分布于人體多個(gè)器官內(nèi)，如大腦、肝等器官內(nèi)均有分布。

EPO作為糖蛋白激素，可與其表面的受體(EPOR)結(jié)合產(chǎn)生效果，正常條件下，其腦組織內(nèi)水平較低，而腦損傷后其組織內(nèi)水平增高可營養(yǎng)與保護(hù)腦神經(jīng)系統(tǒng)[6]。

有報(bào)道指出，EPO可促進(jìn)造血細(xì)胞生成及胚胎期神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)建，保護(hù)神經(jīng)組織不受損傷影響，實(shí)驗(yàn)大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞模型中結(jié)果顯示，栓塞前1 d腦室中輸注EPO，減少近一半梗死面積，亦可保存腦定向力及學(xué)習(xí)力，減少神經(jīng)受損。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，體外對(duì)神經(jīng)元培養(yǎng)結(jié)果證實(shí),EPO對(duì)神經(jīng)元保護(hù)可緩解缺氧與谷氨酸中毒等。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，自體EPO可調(diào)控紅系晚期祖細(xì)胞產(chǎn)出，影響組織氧合作用，臨床上應(yīng)用rhEPO治療多種因素導(dǎo)致的貧血均具較好的療效；EPOR存在于神經(jīng)細(xì)胞系內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)具有調(diào)控作用；另研究發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病引發(fā)的腦損傷具有保護(hù)效果[7]。有報(bào)道指出，EPO可調(diào)節(jié)不同因素導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)功能的復(fù)原，另對(duì)神經(jīng)功能重塑獨(dú)具療效；EPO還可提高神經(jīng)細(xì)胞的側(cè)枝出芽率，復(fù)原腦細(xì)胞，修復(fù)腦功能，養(yǎng)護(hù)神經(jīng)效果[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦組織缺血缺氧條件下，谷氨酸生成增多，組織中NMDA受刺激，導(dǎo)致細(xì)胞中鈣離子量增多，其與鈣調(diào)蛋白合成產(chǎn)生一氧化氮合酶(NOS)，刺激NO生成增多，EPO具有調(diào)控NO產(chǎn)出作用，進(jìn)而保護(hù)腦組織[9-10]。

大量研究證實(shí)，EPO與EPOR廣泛存在于嚙齒類、靈長類動(dòng)物及人體內(nèi)的CNS內(nèi)，EPO的腦內(nèi)產(chǎn)出位置為海馬、皮質(zhì)、內(nèi)囊、中腦、腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞；EPOR腦內(nèi)產(chǎn)出位置為神經(jīng)元、腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)、星形膠質(zhì)及人外周神經(jīng)髓鞘。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，EPO的神經(jīng)具有養(yǎng)護(hù)神經(jīng)效果，影響因素為：(1)減少谷氨酸鹽毒效；(2)阻礙神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用，生成抗凋亡因子；(3)促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)產(chǎn)出，改善神經(jīng)傳導(dǎo)；(4)降低炎性刺激，調(diào)控組織內(nèi)NO產(chǎn)出；(5)抗氧化效果；(6)改善腦部供血及修復(fù)受損腦血管內(nèi)皮細(xì)胞。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素神經(jīng)毒性主要為炎性反應(yīng)、谷氨酸鹽作用、促進(jìn)細(xì)胞死亡及凋亡，故臨床上應(yīng)用rhEPO具有較好的抑制膽紅素神經(jīng)毒性的功效[11]。

以往有學(xué)者認(rèn)為EPO是帶負(fù)電荷的糖蛋白，其相對(duì)分子質(zhì)量較大，無法自主透過血腦屏障，2000年學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)成年腦損傷試驗(yàn)患者，對(duì)其進(jìn)行腹腔大劑量注射rhEPO(5 000 U/kg)可有效養(yǎng)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。另學(xué)者對(duì)成年與圍產(chǎn)期動(dòng)物藥物實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物經(jīng)注射使用高劑量rhEPO后，脊髓液及腦提取液內(nèi)EPO水平較高，達(dá)到養(yǎng)護(hù)神經(jīng)合理劑量[12]。有報(bào)道指出，在正常情況下，血液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)僅1%的rhEPO可自主透過血腦屏障，故較高劑量可使其達(dá)到養(yǎng)護(hù)神經(jīng)的合理劑量[13]。本院對(duì)治療A組與B組患兒給予不同劑量rhEPO注射治療，兩組臨床治療效果均優(yōu)于對(duì)照組，臨床上為了避免大劑量rhEPO使用后顱內(nèi)出血、慢性肺疾病或遲發(fā)型敗血癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)，推薦使用治療A組rhEPO給藥總劑量750 U為安全劑量。

本地區(qū)屬G-6PD缺乏癥高發(fā)地區(qū)，每年都有不少G-6PD缺乏、ABO血型不合等病因引起的重度黃疸新生兒，嚴(yán)重高間接膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)損害及功能障礙，對(duì)社會(huì)及家庭造成極大危害[14]。本院通過研究發(fā)現(xiàn)，在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中應(yīng)用重組EPO，治療A組與治療B組臨床治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療A組與治療B組血液指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療A組與治療B組NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,在足月新生兒嚴(yán)重高間接膽紅素血癥中應(yīng)用重組EPO，在適當(dāng)?shù)陌踩珓┝肯拢亟MEPO能有效預(yù)防、減輕膽紅素的神經(jīng)毒性作用，改善膽紅素腦病預(yù)后。

[1]周偉,榮簫,陶莉，等.重組人紅細(xì)胞生成素對(duì)腦白質(zhì)損傷新生大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(8)：488-492.

[2]石秋艷，孫惠芳，姜進(jìn)克，等.實(shí)驗(yàn)性腦出血大鼠血腫周圍VEGF、bFGF表達(dá)及血管新生的動(dòng)態(tài)變化及重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)其干預(yù)作用的研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010,11(4)：299-303.

[3]劉慧麗，梁麗貞，吳春麗.促紅細(xì)胞生成素和血管緊張素受體拮抗劑對(duì)腦缺血再灌注后梗死體積和腦組織水腫的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2014,11(3)：279-283.

[4]李宇陽，李玖軍.促紅細(xì)胞生成素對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷神經(jīng)行為的影響[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011,11(1)：47-49.

[5]熊云彪，楊承勇，黃生炫，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)兔局灶性腦缺血皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)肽Y表達(dá)的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013,11(2)：145-147.

[6]姜進(jìn)克，石秋艷，何芳.促紅細(xì)胞生成素對(duì)腦出血大鼠的神經(jīng)保護(hù)作用和機(jī)制探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013,11(3)：1-3.

[7]朱志安，張紅，李祖晟，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)大鼠腦外傷腦組織線粒體ATP酶活性的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007,11(11)：1325-1326.

[8]Genc S,Kuralay F,Genc K,et al.Erythropoietin exerts neuroprotection in 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine-treated C5/BL mice via increasing nitric oxide production[J].Neurosci Lett,2011,298(2):139-141.

[9]郭軍紅，孟華星，嚴(yán)澎.重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)急性腦缺血大鼠腦梗死體積及Nrf2、HO-1表達(dá)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012,11(8)：969-970.

[10]Wang CH,Liang CL,Huang LT,et al.Single intravenous injection of naked plasmid DNA encoding erythropoietin provides neuroprotection in hypoxia-ischemia rats[J].Biochem Biophys Res Commun,2004,314(4):1064-1071.

[11]張秋月，陳國萍，韓鋼，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)缺氧缺血新生鼠腦組織丙二醛水平及細(xì)胞凋亡的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012,11(6)：1-2.

[12]張秋月，陳國萍，韓鋼，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)缺氧缺血性腦損傷保護(hù)作用機(jī)制的研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,11(6)：559-560.

[13]楊麗蓉，郭軍紅，柴秀琴.經(jīng)鼻小劑量重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)腦缺血大鼠腦內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶-9小窩蛋白-1表達(dá)的影響[J].中國藥物與臨床，2012,11(4)：438-440.

[14]裘銀虹，朱國行，丁晶，等.促紅細(xì)胞生成素對(duì)毛果蕓香堿誘導(dǎo)的小鼠癲癇發(fā)作腦保護(hù)的研究[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011,11(5)：496-497.

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(J2012140)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.049

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1672-9455(2015)13-1931-03

2015-01-16

2015-03-14)