營養干預對食管癌同步放化療患者的影響

高 彤，王曉燕，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤五科 050011)

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·臨床探討·

營養干預對食管癌同步放化療患者的影響

高 彤，王曉燕△，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤五科 050011)

目的 探討局部晚期食管癌同步放化療期間營養指標變化及營養干預的效果。方法 選擇2011年2月至2013年12月在石家莊市第一醫院治療的局部晚期食管癌患者48例，分成對照組和營養組。兩組均采用6MV-X射線三維適形放射治療，總劑量6 000 cGy/6周，同步TP方案化療。觀察治療期間兩組患者體質量、卡氏(KPS)評分、血紅蛋白、血清清蛋白、外周血淋巴細胞數目變化，并分析營養干預對兩組患者營養指標的影響。結果全部患者均在治療過程中體質量及KPS評分隨放化療時間逐漸下降，第4周是體質量和KPS評分下降的拐點。營養干預后營養組患者各項指標下降得到抑制，而對照組患者的血紅蛋白、清蛋白、淋巴細胞數目均較治療前有明顯下降(P<0.05)。結論 食管癌同步放化療期間營養狀況明顯下降，及時給予營養干預可明顯改善患者營養狀況，對于完成治療保證療效具有重要意義。

食管腫瘤； 同步放化療； 營養干預； 體質量

同步放化療現已成為局部晚期食管癌的重要治療手段，不但可以提高腫瘤局部控制率而且可以降低遠處轉移率[1]。但接受同步放化療患者的急性不良反應往往較為明顯，且食管癌病變本身的機械性侵犯影響了營養物質的攝入和吸收，放化療期間因不良反應可能使食管癌同步放化療患者的營養狀況惡化，使機體耐受性降低，并有可能導致治療中斷影響療效[2]。為了進一步探討營養干預對局部晚期食管癌患者同步放化療期間營養狀況的變化及營養干預的效果，本文進行了下列研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年12月在石家莊市第一醫院治療的局部晚期食管癌48例，病理證實均為食管鱗狀細胞癌，預計生存期超過6個月。年齡54～62歲，平均(58.1±4.3)歲，其中男29例，女19例。將患者按照入院順序以隨機數字法隨機分為營養組(放化療+營養干預)24例和對照組(單純放化療)24例，兩組性別、年齡、身高、體質量指數(BMI)等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放療方法及治療計劃 兩組患者放射治療方法相同，采用西門子直線加速器，常規分割，每次200 cGy，6MV-X射線實施三維適形放射治療(3D-CRT)，三維共面、多野照射。腫瘤區(GTV)的勾畫：為食管癌原發病灶(參考上消化道造影、胃鏡及CT結果共同確定其長度和位置)。腫大轉移淋巴結為GTVnd(參考CT顯示的周圍轉移淋巴結)。臨床靶區(CTV)為GTV向上下外擴3.0 cm，前后左右各外擴0.5 cm；淋巴結CTVnd包括鄰近的食管周圍淋巴結區。計劃靶區(PTV)為CTV基礎上四周外擴0.5 cm。靶區處方劑量每6周，分30次，DT 6 000 cGy，周一至周五。劑量參考點定義為靶區中心點，100%的等劑量曲線覆蓋95%以上的PTV。PTV 的劑量均勻性為95%～107%。正常組織限量：全肺V20≤25%～30%，V30≤18%，心臟V50<50%，脊髓最大劑量小于4 500 cGy，治療計劃經主治以上醫師審核及驗證后開始實施。治療期間每周檢查血常規并觀察不良反應，放療結束后定期復查CT 及X線鋇餐。

1.2.2 化學藥物 均采用TP方案，順鉑注射液(山東齊魯制藥有限公司)，12.5 mg/(m2·d)，連用5 d；紫杉醇注射液(揚子江藥業)135 mg/ m2，28 d為1個周期，化療從放療開始的第1天起同期應用，分別于第1、5周給予。

1.2.3 營養干預 入院后對營養組患者進行營養教育宣傳，使患者及家屬對食管癌的發病情況及放化療的不良反應有所認識，以提高患者的營養攝入意識，增加攝入量。腸外營養干預隨放療進行，每周一至周五給予20%脂肪乳、復方氨基酸(18AA-Ⅳ)、10%葡萄糖注射液靜脈滴注，5 d為1個療程。每天營養供給標準：能量30～40 kcal/kg，蛋白質占總能量10%～20%，液體總量達50 mL/kg以上。對照組患者按常規處理，未進行營養教育指導及系統營養干預，患者自行進食，以流食和半流食為主。僅當患者出現嚴重惡心、嘔吐、腹瀉或進食量比平時減少1/2等以上不良反應，或出現電解質紊亂、中重度貧血時，短期給予靜脈營養及糾正電解質紊亂處理。

1.3 觀察指標 每2周觀察48例食管癌患者治療中體質量、卡氏(KPS)評分、血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(Alb)及外周血淋巴細胞計數(LYM)的變化情況。

2 結 果

2.1 放化療期間患者體質量及KPS評分變化 48例食管癌患者治療中體質量及KPS評分呈逐漸下降趨勢，其中第4周下降程度最大；第4周及放化療結束時患者體質量及KPS評分較放化療初期比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 放化療期間患者營養指標變化 食管癌患者同步放化療結束時，對照組的Hb、Alb、LYM均較治療前下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。而營養組上述指標較放化療前差異均無統計學意義(P>0.05)。放化療結束后營養狀況評價指標中，營養組患者Alb及LYM明顯高于對照組(P<0.05)，而Hb則差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 體質量及KPS變化與放化療進程之間的關系

注：與放化療起始比較，*P<0.05。

表2 營養指標變化與放化療進程之間的關系

注：與對照組比較，*P<0.05；與放化療起始比較，△P<0.05。

3 討 論

食管癌既是局部區域性疾病，又是全身性疾病。尸檢證實，許多臨床上認為局限的食管癌，70%以上有廣泛淋巴結轉移，50%以上有遠處轉移[3],這為同期放化療提供了理論基礎。然而由于食管癌患者多數存在機械性梗阻，在就診時已呈現不同程度的營養不良，且放化療常見不良反應如食欲不振、惡心、嘔吐及放射性食管炎等可進一步影響食管癌患者的營養攝入，導致患者營養攝入遠遠不足，加重營養不良；營養不良與患者的免疫功能、治療耐受性甚至預后有關，繼而形成惡性循環[4-5]。因此食管癌放化療患者需要合理的營養干預，改善營養狀況。本研究選擇臨床常用的指標，如體質量、KPS評分、LYM、Hb、Alb等，其方法經濟實用、簡單有效。

盡管食管癌的放療通常為6～7周，但患者體質量丟失普遍存在。患者短期體質量丟失，實際上反映了身體組織的變化，包括肌肉功能的減弱，骨骼肌、心肌、呼吸肌的功能減退。體質量變化在食管癌精確放療中有重要意義。體質量較放療初下降明顯，體膜固定體位重復性變差，患者不自主運動增加，降低了放療的精確性和療效，且體質量下降還可以使免疫力低下，繼發感染，降低生活質量等[6-7]。本研究發現放化療期間隨著治療周數的增加，患者體質量呈持續下降趨勢，其中從第2周至第4周放化療階段體質量最為明顯，降低1.3 kg，與Isenring等[8]報道頭頸部及胃腸道腫瘤放化療中，患者生活質量評分在第4周最低相一致，說明此時患者放化療不良反應最重，體質量及一般狀況最令人擔憂。

除此之外，一些生化免疫指標如Hb、Alb、LYM可提供客觀、準確的營養評價狀況[9]。腫瘤患者由于疾病本身或放化療毒性的原因可造成營養成分缺失，長期可導致患者營養不良并發癥，影響患者生活質量，降低免疫力。本研究結果顯示，48例患者同步放化療期間Hb和Alb均呈下降趨勢，患者放化療結束時對照組Hb、LYM及Alb較放化療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。通過上述研究結果說明，營養干預不僅能較好地改善腫瘤放化療患者的營養狀況，而且能改善患者的免疫功能，提高患者對放化療的耐受力和適應性，從而利于提高療效和預后。其中健康教育和飲食干預能夠使患者及家屬在認識到營養狀況重要性的基礎上，做到規律飲食、保證足夠的能量攝入。腸外營養支持則通過在放化療的過程中通過靜脈補充三大營養物質來保證患者機體能量供應，增強患者免疫功能。

綜上所述，食管癌放化療患者均處于不同程度的營養風險中，給予相應的營養干預能夠有效改善營養狀況，增強機體功能，對于疾病的治療具有積極意義。

[1]Minsky BD，Pajak TF，Ginsberg RJ，et al.INT0123(Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase Ⅲ trial of combined-modality therapy for esophageal cancer：high-dose versus standard-dose radiation therapy[J]．J Clin Onco1,2002,20(5)：1167-1174.

[2]廖君，解冬梅.食管癌術后放療患者的營養狀況和對放療不良反應的影響[J]．河北醫藥，2013，35(7)：1017-1018.

[3]韓企夏，施學輝，范可成，等.現代腫瘤學[M].上海:上海醫科大學出版社，1993：455-484.

[4]溫筱煦，馮端浩．重癥監護患者營養支持用藥分析[J]．中國醫藥，2012，7(1)：85-87.

[5]黃翠花，蔡威．惡性腫瘤患者能量代謝及相關機制的研究進展[J]．上海交通大學學報:醫學版，2010，30(1):42-45．

[6]Bosaeus I,Daneryd P,Svanberg E,et al.Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients[J].Int J Cancer,2001,93(3):380-383.

[7]Vigano A,Bruera E,Jhangri GS,et al.Clinical survival predictors in patients with advanced cancer[J].Arch Intern Med,2000,160(6):861-868.

[8]Isenring E,Capra S,Bauer J.Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area[J].Br J Cancer,2004,9(91)：447-452.

[9]楊光凡，王淑君，胡曉翠，等.103 例食道癌患者放療期間的營養支持分析[J].湖南師范大學學報:醫學版，2010，7(4):45-47.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.056

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1672-9455(2015)13-1944-03

2015-01-20

2015-03-18)

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