兒童供肝在肝移植膽管重建術中的研究進展

顏 科，李乾國 綜述，杜成友 審校

(1．重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶 400016；2.重慶市南岸區人民醫院普外科 400060)

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·綜 述·

兒童供肝在肝移植膽管重建術中的研究進展

顏 科1,2，李乾國2綜述，杜成友1審校

(1．重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶 400016；2.重慶市南岸區人民醫院普外科 400060)

肝移植； 兒童供肝； 膽管重建

原發性肝癌是全世界五大惡性腫瘤之一，其發病原因多元化，在國外主要以丙型肝炎、酒精性肝病和血色病為主[1]，而在我國由于乙型肝炎病毒的蔓延、煙酒及工業污染的泛濫、飲食安全等多因素的作用下，我國成為肝癌患者最多的國家，且年輕化趨勢明顯[2]。盡管隨著科技的進步，放化療及靶向治療在一定程度上延長了患者的生存期[3-5],晚期肝癌患者預后還是很不理想。對于早期肝癌來說，肝移植已成為公認的治療肝癌的優先選擇，肝移植患者的5年生存率約為75%，但供體和膽管并發癥是影響預后的主要因素。近年來兒童供肝成人移植膽管重建成為移植界的熱點話題，現將兒童供肝成人移植膽管重建技術的進展作如下綜述。

1 供體的選擇

關于實行肝移植膽管重建術的首選類型是在移植界還沒有完全達成共識。國外研究者在分析了384例活體供肝和216例尸體供肝移植術后，發現活體供肝的生存期略長于尸體供肝，相對而言并發癥更多[6]。死者器官的捐贈并不容易，需要患者本人及家屬的知情同意，且受到時效性和死者本身疾病等因素的限制[7]，因此并未廣泛應用；活體供肝來源相對比較廣泛，主要來源于與患者有血緣關系的親屬，其次是與受體相匹配的其他捐贈者；由于肝的再生能力較強，研究已證實使用活體供肝在捐贈者身上的安全性?；铙w供肝盡管在肝癌移植術中的可行性更大，但是要降低膽管并發癥仍然存在著不少的技術挑戰[8]。

2 膽道并發癥影響因素及處理

雖然多年來一直在不斷改善肝移植術后生存率，但移植后不良反應的發生仍然是患者死亡的主要原因之一。其中一個最重要的并發癥是急性排斥反應，其他主要不良事件有動靜脈狹窄和血栓形成、膽管狹窄與膽管漏、丙型肝炎病毒感染疾病和腫瘤復發等[9]。其中膽道不良事件是肝移植膽管重建術最常見的并發癥，多變量分析表明，移植前血清肌酐和動脈缺血超過30 min是肝移植膽管重建術后的獨立風險因子[10]。膽管吻合口狹窄可能的原因有三，即血液供應受損、膽道異常和技術的缺陷。膽管狹窄的發生率在高級別醫師和初級醫師中差別不大，然而膽漏的發生率在初級醫生的患者比那些資深外科醫生更高，因此提高技術水平和增加臨床經驗在減少膽漏的發生率上也有著很重要的作用[11-12]。Seven等[13]研究發現移植術后膽管并發癥的總發生率為36%，膽管吻合口狹窄是最常見的膽道并發癥(42%)，其次是膽漏(28%)。出現膽漏采用內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)引導下穿刺引流及支架置入球囊擴張是最常見的治療方式，大多數是成功的。有研究發現吲哚氰綠(ICG)熒光造影可能在活體肝移植中的應用可減少膽管并發癥[13]。

3 手術方式的選擇

在肝移植早期，膽管空腸Roux-en-Y吻合術是膽管重建的標準術式，但有手術時間較長，容易發生腹腔感染和膽道功能恢復延遲等缺點。后來Wachs等提出膽管與膽管端端吻合重建膽管技術也逐漸被多數移植中心所接受。但哪種術式是首選，目前還沒有相關定論。一些研究者發現這兩種手術方式相比，膽管并發癥的發生率沒有明顯的差異，膽管重建空腸Roux-en-Y吻合術不是膽管吻合口狹窄的獨立危險因素，卻是原發性硬化性膽管炎和再次肝移植膽管重建的首選[14-20]。Yamamoto等[17]發現膽管端端吻合重建的活體肝移植的兒童是膽管重建一個可行的選擇，并發癥相對較少。Asonuma等[20]在肝移植后行膽管重建和膽囊造影，可以精確的指導切斷膽管的位置和角度，不需要解剖右側肝管，膽道并發癥很少，保證了膽管的血液供應，也避免了膽管感染。一些研究者認為如果供體膽管超過2根，距離不超過3 mm，可先行膽管整形，再與受體膽管行端端吻合；若膽管長度不夠、膽管間距離較遠(超過3 mm)及供者與受者膽管之間呈銳角，采用膽管成型術可能會帶來風險，肝膽管第2個開口的距離大于3 mm，可用Roux-en-Y腸袢分別做2個肝管空腸吻合，也可采用供肝膽管分別與受體左、右肝管或膽囊管做2個吻合口的方式[21]。Kim等[22]在端端吻合技術基礎上進行了改進，自受體右肝管開口剖開至左肝管，修剪成漏斗形袢，將供體膽管吻合至受體膽管的上皮內膜從而形成套疊，該技術保證了膽管的血液供應，還使吻合的膽管口徑相匹配，與傳統技術相比，明顯降低了膽管并發癥。支架的基本原理是維持膽汁流盡，盡管T管引流的端端吻合可減少吻合口漏和膽實質切割面的損傷，但拔T管后膽漏可能導致潛在的致命性膽汁性腹膜炎，因此建議膽管細小(小于2 mm)時才考慮選擇性使用[23]。

4 顯微外科技術的使用

顯微外科技術在肝移植中的應用越來越廣泛，與傳統移植術相比更具優勢，手術創傷小，患者應激反應較輕，有利于患者身體的及時恢復；不需要鉗夾膽管內壁從而避免損傷內膜；采用顯微放大技術，可以很清楚地看到手術視野中的組織結構，使得膽管的重建更加精確，減少梗阻和吻合口漏的發生，手術空間更大，避免因腹腔太深造成打結不牢固。顯微外科膽管重建在活體肝移植術的常規使用可降低吻合口膽管并發癥[24]。Kim等[25]使用膽管重建使用顯微技術發現膽道重建的時間明顯減少，保證了膽道血液的及時供應，特別是對于肝管直徑小于2 mm的患者可減少再次移植率和提高生存率[26]。Miyagi等[27]認為由于肝移植動脈較短、腹腔較深、操作不方便，形成動脈血栓的可能性比較大，使用顯微外科技術行膽管重建可克服操作不便等困難，可同時降低動脈血栓的形成。雖然膽管重建成為活體肝移植的關鍵技術，但即使是顯微外科也面臨相當大的技術挑戰[28]。

5 成人供肝與兒童供肝

當前不論國內還是國外，兒童供肝例數都非常有限[29]，端端吻合膽管重建使用肝左葉移植在小兒活體肝移植的可行性仍然是有爭議和具有挑戰性的。國外研究發現成人與兒童供肝的療效和并發癥相差不大，使用端端膽管重建及T型支架比傳統術式的生存期更長[30]。Ⅰ型和Ⅱ解剖結構允許一整塊肝門部膽管橫斷，吻合重建簡單，但Ⅲ/Ⅳ型肝門部膽管的解剖，需要逐步行肝門部橫切和復雜的移植膽管重建，因此后者并發癥的發生率更大，反式吻合口膽道管的使用是為了減少膽管并發癥[31-33]。

德國學者提出兒童供肝移植具有以下優勢：擇期手術可保證肝組織的活性，降低手術風險；供體缺血時間較短，灌注損傷小，質量相對保證；近親間血型相容性較高，發生排斥反應的概率更低；兒童肝活性較大，膽管相對比較小，成活率較高。但是也面臨問題，兒童本身各系統發育不完善，手術風險相比成人更大，耐受性更差，活體供體來源很少，當前一般是使用兒童尸體作為供體來源。劈離式肝臟移植(SLT)可一定程度上緩解供體短缺的矛盾，尤其兒童供肝短缺的問題。陳新國等[34]將供肝左肝靜脈與形成好的肝靜脈吻合，將左右支剪開后肝固有動脈和總動脈行端端吻合，左肝管行Roux-en-Y吻合術，取得了較好的療效。兒童供肝應用于成人的關鍵問題是肝臟體積的大小和血管口徑的匹配，最常見的并發癥是血栓的形成，但兒童供肝的重量越低，并發癥明顯增加，生存期縮短。為減少兒童供肝中血管不匹配導致的并發癥，目前一般采用背馱式肝移植，可避免管徑差異造成的靜脈狹窄[35]。

綜上所述，兒童供肝在成人肝移植膽管重建中的應用從當前的文獻來看是可行和安全的，但是該技術仍然面臨很大的挑戰和存在爭議，供體來源更是首先要解決的關鍵問題，其次是肝臟體積的大小、血管口徑和血型相容。至于遠期生存，仍需要大量的樣本來研究證實。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.070

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1672-9455(2015)13-1968-03

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