超聲及核磁共振檢查對乳腺良性和惡性病變的診斷價值*

計玉芳,陳淑君

(1.江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院超聲科 215200；2.浙江省腫瘤醫院放射科,杭州 310022)

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·論 著·

超聲及核磁共振檢查對乳腺良性和惡性病變的診斷價值*

計玉芳1,陳淑君2

(1.江蘇省蘇州市吳江區第一人民醫院超聲科 215200；2.浙江省腫瘤醫院放射科,杭州 310022)

目的 探究超聲與磁共振(MRI)在乳腺良、惡性腫塊中的診斷價值。方法 對蘇州市吳江區第一人民醫院2012年1月至2014年6月122例患者129個乳腺腫塊術前均行超聲及MRI檢查，回顧性分析超聲及MRI檢查結果，并與術后病理相比較。結果 129個乳腺腫塊中，通過術后病理診斷為惡性病變37個，良性病變92個。MRI檢查與超聲檢查對乳腺腫塊診斷的真陽性率、準確率、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)；超聲與超聲聯合MRI檢查對乳腺腫塊診斷的真陽性率、準確率、陽性預測值差異有統計學意義(P<0.05)；MRI檢查與超聲聯合MRI檢查對乳腺腫塊診斷的真陽性率、準確率、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)。結論 超聲與MRI檢查對乳腺良、惡性腫塊的診斷均具有一定價值，超聲價格低廉、操作簡便，可用于對乳腺癌的篩查，而MRI對乳腺癌診斷的準確率比超聲高，減少了誤診發生率，大大提高了診斷的真實性和可靠性，在經濟條件允許的情況下值得臨床開展應用。

乳腺； 腫塊； 超聲檢查； 核磁共振檢查

我國每年乳腺癌的發病人數占全球總發病人數的12.25%，僅次于美國，居世界第2位[1]。在我國乳腺癌已經成為公認的女性第一殺手，因此，早期發現、早期診斷、早期治療是提高患者生活質量的一項重要因素[2]。臨床上超聲是檢測乳腺的常規方法，它依賴于超聲和彩色多普勒血流的特點來鑒別乳腺腫塊的性質，但有一部分良、惡性病變在超聲上的表現具有一定重疊，在診斷上存在一定的局限性[3]。核磁共振(MRI)特別是成像磁共振動態增強成像(DCE-MRI)能夠清晰地在人體上觀察腫塊血流的灌注，腫塊周圍新生的血管，以及惡性的程度[4]。本研究對研究對象分別進行超聲與MRI檢查，同時與病理結果比較，分析超聲與MRI在乳腺病變鑒別診斷中的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年6月于蘇州市吳江區第一人民醫院住院治療的乳腺良、惡性病變女性患者122例，年齡27～83歲，平均(57.34±9.63)歲，共包含129個乳腺腫塊。大部分患者因自覺乳腺腫塊而就診，少部分因乳頭有溢液、或體檢發現乳腺腫塊而就診，所有患者均有完整的超聲與MRI影像學檢查資料，所有患者均經手術病理證實。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器與設備 超聲檢查使用Mylab、PHILIPS HID5000及PHILIPS iu22、SIMENS彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率7.0～14.0 MHz，MRI檢查采用的是GE Signa Excite HD1.5T雙梯度磁共振儀掃描儀，并且采用乳腺專用雙穴線圈。

1.2.2 檢查方法 (1)超聲檢查。患者取仰臥位，雙上肢上舉，充分暴露雙側乳房及腋窩，利用高頻探頭常規檢查雙側乳腺及腋窩,在乳腺表面行放射狀探查，記錄腫塊的位置、大小、形狀、邊界、內部回聲、有無鈣化、有無包膜、導管有無擴張、腋窩淋巴結是否腫大、腫塊內及周邊血流信號等情況。(2)MRI檢查?；颊呷「┡P位，頭顱先進入磁場設備，兩側乳房自然垂在乳腺線圈的孔洞內。對乳房進行常規橫斷位、矢狀位，必要時加掃冠狀位來對乳房進行全面檢查。首先行常規SE序列掃描，行T1WI、T2WI脂肪抑制技術，發現病灶后，造影劑釓噴替酸甲胺(Gd-DTPA)按0.2 mL/kg的用量用高壓注射器以2.5 mL/s的速度靜脈推注進行增強掃描。后期在工作站上用專業軟件對圖像進行處理，對圖像中腫塊的大小、形態、邊界清晰情況、邊緣是否有毛刺、腫塊內部信號強化情況進行分析。

1.2.3 診斷標準 (1)超聲診斷標準。據美國放射學會對乳腺疾病圖像分析標準進行圖像分析，檢查乳腺組織內有無異?；芈晠^，該回聲區形態規則或不規則，邊界、邊緣如何，有無包膜，病灶內部回聲分布均勻或不均勻，后方回聲如何，病灶內有無鈣化及鈣化的粗細。彩色多普勒超聲(CDFI)顯示腫瘤在內部及周邊血流信號情況，阻力指數高或低，腋窩淋巴結情況，觀察短徑與長徑之比及淋巴結，惡性病灶腫塊形態不規則或欠規則，邊界不清，可呈蟹足樣生長(圖A)，部分伴有細小鈣化(圖A),部分CDFI顯示腫塊內血流豐富，見穿支血流(圖B)，阻力偏高，指數(RI)≥0.70判定為惡性可能大。(2)乳腺病灶MRI的診斷標準。乳腺惡性病變腫塊形態不規則、可呈分葉狀，有毛刺，邊界不清楚，平掃時大部分在T1WI上表現為低信號，T2WI上表現為高信號，增強時病變表現為均勻或者不均勻強化(圖C)，良性病灶腫塊形態規則，邊界清楚，增強時可表現為輕度強化(圖D)或不強化。圖A:右乳浸潤性導管癌,超聲顯示右乳腫塊呈“蟹足樣”改變，內見細小鈣化；圖B：右乳浸潤性導管癌，CDFI檢查，腫塊內部及邊緣見豐富的血流信號；圖C：右乳浸潤性導管癌，右乳腫塊增強后強化不均，可見分葉及毛刺；圖D：左乳纖維瘤，MRI檢查顯示邊界較光整，增強后病灶呈輕度強化；圖E：左乳纖維瘤，超聲檢查顯示纖維瘤邊界清，形態規則，回聲均勻，內見粗大鈣化；圖F：左乳浸潤性導管癌，MRI可見一血管從腫塊內發出累及前胸壁。

圖1 纖維瘤和導管癌超聲和MRI圖像

1.3 統計學處理 統計學分析采用SPSS19.0軟件，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理檢查結果 本組122例患者129個乳腺病灶，經病理檢查結果顯示，良性病灶92個，其中腺病30個病灶，纖維瘤38個病灶，慢性乳腺炎5個，化膿性乳腺炎6個，纖維組織細胞瘤1個，乳腺導管內乳頭狀瘤9個，乳腺腺肌瘤1個，良性葉狀腫瘤1個，導管擴張癥1個；惡性病灶37個，其中浸潤性導管癌28個病灶，6個病灶為導管內癌，髓樣癌1個，大B細胞淋巴瘤1個，浸潤性小葉癌1個。

2.2 超聲檢查與DCE-MRI檢查結果

2.2.1 超聲檢查結果 病灶診斷正確104個(80.6%),誤診24個(18.6%)，漏診1個(0.8%)。良性病灶診斷正確71個(77.2%)，誤診20個(21.7%)，漏診1個(1.1%)。誤診病例為纖維瘤誤診為乳腺癌5個，腺病誤診為乳腺癌7個，導管內乳頭狀瘤誤診為乳腺癌4個，乳腺炎誤診為乳腺癌2個，良性葉狀腫瘤誤診為乳腺癌1個，乳腺組織細胞瘤誤診為乳腺癌1個；1例導管擴張漏診。惡性病灶診斷正確33個(89.2%)，誤診4個(10.8%)，誤診病例為乳腺癌誤診為腺病2例，乳腺癌誤診為囊腫1例，乳腺癌誤診為纖維瘤1例。超聲診斷乳腺病灶的聲像圖特點是邊界清晰87個(67.4%)，不清42個(32.6%)；形態規則61個(47.3%)，不規則68個(52.7%)；回聲低112個(86.8%)，混合17個(13.2%)；鈣化細18個(13.9%)，粗14個(10.8%)；血流豐富40個(31.0%)；淋巴結轉移8個(6.2%)。

2.2.2 MRI檢查結果 病灶診斷正確112個(86.8%),誤診15個(11.6%)，漏診2個(1.6%)。良性病灶診斷正確76個(82.6%)，誤診15個(16.3%)，漏診1個(2.1%)。誤診病例為：纖維瘤誤診為乳腺癌4個，腺病誤診為乳腺癌4個，良性葉狀腫瘤誤診為乳腺癌1個，導管內乳頭狀瘤誤診為纖維瘤1個，乳腺導管擴張癥誤診為乳腺癌1個，導管內乳頭狀瘤誤診為乳腺癌1個，乳腺炎誤診為乳腺癌3個。導管內乳頭狀瘤漏診1個；惡性病灶診斷正確36個(97.3%)，漏診1個(2.7%)，為1例乳癌術后復發患者。MRI病灶圖特點是形態規則77個(59.7%)，不規則52個(40.3%)；分葉狀42個(32.5%)；毛刺32個(24.8%)；強化明顯50個(38.7%)；淋巴結轉移8個(6.2%)。

2.2.3 超聲聯合MRI檢查結果 病灶診斷正確120個(93.0%),誤診9個(7.0%)，無漏診病例，良性病灶診斷正確83個(90.2%)，誤診9個(9.8%)，惡性病灶診斷正確37個(100.0%)。

2.2.4 超聲與MRI診斷乳腺病灶比較 見表1～3。MRI與超聲檢查對乳腺腫塊診斷的真陽性率、準確率、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)；超聲與超聲聯合MRI檢查對乳腺腫塊診斷的真陽性率、準確率、陽性預測值差異有統計學意義(P<0.05)；MRI與MRI聯合超聲檢查對乳腺腫塊診斷真陽性率、準確率、陽性預測值差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 超聲與 MRI診斷乳腺病灶比較[%(n/n)]

表2 超聲與超聲聯合MRI診斷乳腺病灶比較[%(n/n)]

表3 MRI與超聲聯合MRI診斷乳腺病灶比較[%(n/n)]

3 討 論

高頻超聲及MRI技術作為診斷乳腺疾病的重要影像檢查途徑已得到臨床廣泛應用，尤其在乳腺癌的篩查中起到重要作用。如何有效、合理地使用兩種技術及早發現乳腺疾病已成為臨床研究的重點。超聲主要是高頻超聲在臨床上已廣泛應用于乳腺疾病的診斷，并且得到了廣大醫生的認可。高頻超聲的廣泛應用大大提高了乳腺疾病的檢出率，因為其操作簡單、方便、經濟、無輻射、可多次重復檢查等優點，已經成為診斷乳腺疾病的首選檢查方法。它不僅可以觀察腫塊的形態、回聲，測量病灶的大小，還可以顯示腫塊內部的血流情況，測量血流阻力指數，同時還能評估腋窩淋巴結的轉移情況，對于手術患者，超聲還能對病灶進行準確定位，對腫瘤物理性質的鑒別具有很高的準確性。在本次研究中發現，高頻超聲對于乳腺病灶的顯示例數要高于MRI，與手術病理對照發現MRI未能顯示的病例為導管內乳頭狀瘤1例，乳腺癌保乳術后復發患者1例。高頻超聲可清楚顯示病灶的位置、大小、數目和形態，可使乳腺及內部病灶聲像圖顯示更為清晰和直觀，特別是導管內病變，不包括微小病變。超聲還可以觀察淋巴結的邊界、形態、大小、回聲及內部血流情況。本研究中多數乳腺癌病灶表現為邊界不清、不規則，甚至呈蟹足樣改變，原因是乳腺癌癌腫向周圍正常組織浸潤生長所致，內部回聲多為低回聲，回聲不均勻，部分病灶內見細小鈣化，后方回聲衰減，少部分病灶內可出現不規則液性暗區。本組有1例乳腺癌被誤診為囊腫，應在臨床工作中加以注意，CDFI顯示，病灶內血流信號增多，并且形成新生血管，RI>0.70。良性病灶誤診20個病例中，因病灶邊界欠清或不清，形態欠規則，病灶內見鈣化灶，甚至部分病灶內部血流較豐富，而將纖維瘤、腺病或乳腺炎等誤診為乳腺癌，部分腺病及纖維瘤內可見鈣化灶，不易與乳腺癌相鑒別，但大部分纖維瘤中的鈣化灶屬于粗鈣化(圖E)，超聲對于診斷乳腺內微小的導管內病變不易檢出。惡性病灶誤診的病例中，1例因形態規則被誤診為纖維瘤，因血流不豐富被誤診為腺病2例，超聲對乳腺癌診斷的準確率較MRI低，容易出現與腺病、乳腺炎及導管內乳頭狀瘤等病變的誤診。早期乳腺癌影像表現不典型，易與良性病變混淆。也有少數乳腺癌的血流顯示很少，而良性腫塊血流顯示卻較豐富，形成所謂的中間交叉型腫塊，故超聲診斷此類型腫塊是有一定難度的[5]。特別是對直徑小于1 cm的腫塊，血流供應不豐富，血流動力學指標所提供的信息不足，形態特征也不典型，纖維腺體組織重疊和紊亂時，很容易出現漏診[6]。超聲對微小及回聲改變不明顯的病灶的分辨力較差，對脂肪豐富的乳腺病灶，因脂肪組織的混淆對部分病灶很難進行鑒別,對腫塊不明顯的乳腺癌患者容易造成漏診。不同研究者在報道乳腺癌超聲診斷的陽性率也不一樣，有人報道超聲診斷的陽性率高達76.3%，也有人認為超聲診斷的準確率太低，只能作為對乳腺癌的篩查[7]。本研究中超聲對乳腺癌診斷的陽性率為89.19%，隨著科學技術的不斷進步，超聲的診斷水平也將有所提高。

MRI是一種無創傷性檢查，對軟組織具有很高的空間分辨率，相比其他影像學檢查，MRI提供的信息量更加龐大。常規對乳腺進行MRI平掃及增強掃描能夠顯示出腫塊形態、邊緣、內部結構及信號強度、強化程度。絕大多數良性腫塊表現為圓形或類圓形、淺分葉、邊界清楚、組織內信號相對比較均勻，增強后一般呈輕度強化(圖D)。惡性腫塊表現為形態不規則、深分葉、毛刺征象、組織內部信號不均勻，也可伴有局部皮膚增厚、乳頭內陷及腋窩淋巴結腫大等，增強后強化比較明顯。本研究中37個惡性病灶經MRI檢查發現32個病灶邊緣有毛刺，提示為惡性。有研究表明，對于乳腺腫塊進行MRI平掃時有毛刺征象出現就可診斷為乳腺癌，不必進行DCE-MRI[8]。但有些惡性病變的形態不是很規則或者病灶比較隱匿，MRI平掃就很可能造成漏診。MRI平掃在對乳腺良、惡性病變診斷上具有一定的重疊性，這與超聲診斷乳腺病變上沒有顯著差別。基于MRI掃描，增強MRI可以顯示病變結構形狀，邊界關系，能夠明確病變周圍組織間的關系，提高檢出率[9]。與其他檢查方法相比，MRI更能準確地確定乳腺癌的浸潤程度、隱性多中心性癌及腫瘤侵犯胸肌的程度，且MRI 可作為乳腺癌分期、術前評估及保乳手術治療的一種強有力的輔助檢查手段[10]。本研究中有6例乳腺病變經MRI平掃未得到顯示，而經增強后，對病灶的形態及結構給予清晰顯示。MRI增強掃描是從血流動力學方面來診斷乳腺病變的性質。良性腫塊血管相對較少，增強掃描時造影劑主要分布于血管密集的細胞外液，而惡性腫塊則血供豐富，注射造影劑后常強化的速度要比良性腫塊更加迅速。對于鑒別良、惡性腫塊的一個重要征象就是環形強化或不均勻強化，王富等[11]指出67.6%的乳腺癌患者可出現環形強化，但本研究中惡性腫塊的環形強化不是很明顯，多數呈現為不均勻強化。

MRI憑借其特有的高空間及軟組織分辨率，對超聲診斷較困難的病變，則具有較高的敏感性及準確性。本研究中，MRI對乳腺病變診斷的敏感性及準確性分別為97.30%、86.82%，在本組研究中，MRI對乳腺病灶的診斷正確率高于超聲檢查，MRI可多參數、多序列、多方位成像，具有較高的軟組織分辨率，其成像全面的優勢特別適合于乳腺癌的檢查[12]。本次研究中增強MRI 檢查對乳腺癌的檢出率達到了97.3%，對于唯一1例漏診的乳腺浸潤癌，主要是由于該患者為乳腺癌保乳術后，將病灶與瘢痕組織相混淆所致。乳腺癌術后由于炎性反應、瘢痕組織及放療可引起組織的MRI強化，故建議術后至少1個月，放療9個月后再進行MRI[13]。良性病灶誤診的15個病灶分析其原因主要是因為病灶強化比較明顯，當然這和診斷水平也有一定的關系。導管內乳頭狀瘤(小于1 cm的病灶)MRI容易引起誤診和漏診，本研究中有2例誤診，1例漏診。MRI不受手術、放療和化療等因素影響，能夠清晰地顯示腫瘤細胞對胸壁侵襲及淋巴結轉移，對于乳腺癌患者術前分期及監測術后復發具有極為重要的意義(圖F)[14]。MRI也具有不足之處，它對鈣化不敏感、檢查用時長、操作復雜、價格貴及時間-強化曲線在良、惡性病變上具有重疊性，使特異性具有較大差異。

彩色多普勒超聲和MRI是目前診斷乳腺疾病的主要影像檢查方法，二者均有各自的優勢及缺點。超聲檢查具有簡便、直觀的特點，MRI增強掃描比超聲檢查敏感性高，對乳腺惡性病灶的診斷率高，避免了彩色多普勒超聲檢查因人為因素導致漏診的不足，二者均可為乳腺癌的臨床治療提供可靠的依據，對及時掌握患者病情、觀察療效及監測術后復發等具有重要臨床價值。超聲與MRI聯合檢查大大提高了乳腺疾病的檢出率及準確率，更好地減少了漏診，做到早發現、早診斷、早治療，具有較高的診斷價值。

[1]鄭瑩，吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志，2013,23(8):561-569.

[2]陳翠京，張彥，史秀云，等.超聲彈性成像對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志，2012，14 (12):843-845.

[3]張宇，劉雪靜，劉佩芳，等.超聲彈性成像在一類乳腺病變中的診斷價值研究[J].中國腫瘤臨床，2012，39(10)：702-705.

[4]陳靜靜，石祥龍，華輝，等.磁共振動態增強掃描定量指標診斷肝臟占位性病變[J].中國醫學影像技術，2015,31(1):72-76.

[5]李洪林，姜玉新，郝玉枝，等.超聲對乳腺惡性病變的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2006，22(6):870-872.

[6]Houssami N,Cuzick J,Dixon JM.The prevention,detection,and management of breast cancer[J].Med J Aust,2006,184(5):230-234.

[7]李琰.不同檢測方法診斷乳腺癌病灶的敏感性及其價值[J].實用癌癥雜志，2015,30(1):144-146.

[8]蔣中標，王云華，賀忠，等.3.0T MRI對乳腺癌診斷指標的優選及檢查方案的優化[J].中南大學學報:醫學版，2013,38(8):830-837.

[9]趙罡，史曉寶，潘詩農，等.眶內腫瘤的 MR 與超聲比較影像學分析[J].醫學影像學雜志，2013,23(3):384-392.

[10]Berg WA，Gutierrez L，Ness Aiver MS，et al.Diagnostic accuracy of mammaography，clinical examination，US，and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer[J].Radiology，2004，233(3):830-849.

[11]王富,曾健,王強,等.乳腺MRI常規成像和動態增強成像在乳腺疾病鑒別診斷中的意義[J].中國現代醫學雜志，2011，23(4):453-460.

[12]Tozaki M.Diagnosis of breast cancer：MDCT versus MRI[J].Breast Cancer，2008，15(3)：205-211.

[13]邱琳，趙云，雷小敏.磁共振成像與超聲在乳腺癌診斷中的應用進展[J].醫學綜述，2013，19(10)：1844-1846.

[14]趙斌,王光彬.重視MRI在乳腺疾病中的重要作用[J].醫學影像學雜志，2007,17(2):109-110.

Value of ultrasonography and MRI in the diagnosis of benign and malignant breast tumors*

JIYu-fang1,CHENShu-jun2

(1.DepartmentofUltrasonography,theFirstPeople′sHospitalofWujiangDistrict,Suzhou,Jiangsu215200,China;2.DepartmentofRadiology,ZhejiangCancerHospital,Hangzhou,Zhejiang310022,China)

Objective To evaluate the diagnostic value of ultrasonography and MRI in benign and malignant breast tumors.Methods 122 cases of patients (with a total of 129 breast tumors) were selected and detected by ultrasonography and MRI before surgery in the First People′s Hospital of Wujiang District,from January 2012 to June 2014.The results of ultrasonography and MRI were retrospectively analyzed and compared with the postoperative pathological results.Results Among 129 breast tumors,there were 37 malignant lesions and 90 benign lesions,according to the postoperative pathological results.There was no significant differences of true positive rates,accuracies and positive predictive values between ultrasonography and MRI (P>0.05).The true positive rate,accuracy and positive predictive value of ultrasonography were significantly different from those of combined detection of ultrasonography and MRI (P<0.05),which of MRI were similar to those of combined detection of ultrasonography and MRI(P>0.05).Conclusion Both of ultrasonography and MIR had diagnostic value of benign and malignant breast tumors.Ultrasonography was cheap,simple,and good for the screening of breast carcinoma.The accuracy of MRI was higher than ultrasonography and helpful to reduce the misdiagnosis rate and improve the facticity and reliability of diagnosis,which should be carried out in clinic,if the economic conditions allowed.

breast; tumor; ultrasonography; MRI

浙江省醫藥衛生一般研究計劃資助項目(2014KYB035)。

計玉芳，女，本科，主治醫師，主要從事甲狀腺及乳腺疾病方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.011

A

1672-9455(2015)24-3639-04

2015-04-25

2015-07-21)