下肢靜脈曲張術后突發肺栓塞1例

余富杰,張 津

(第三軍醫大學第三附屬醫院乳腺甲狀腺血管外科，重慶 430042)

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·案例分析·

下肢靜脈曲張術后突發肺栓塞1例

余富杰,張 津

(第三軍醫大學第三附屬醫院乳腺甲狀腺血管外科，重慶 430042)

下肢靜脈曲張； 肺栓塞； 治療措施

肺栓塞是指血栓等內源性栓子或空氣等外源性栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應引起肺循環障礙所呈現的臨床狀態。本文分析下肢靜脈曲張術后突發肺栓塞1例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，48歲，因“左下肢大隱靜脈曲張”入院。查體：生命體征平穩，心、肺、腹無特殊異常。左小腿內側可見數個1.5 cm×1.5 cm大小“蚯蚓”狀團塊，沿大隱靜脈走行，站立時出現，平臥時消失，無紅腫，無壓痛，左小腿足靴區可見一血管扭曲成團，表面皮膚無破潰及紅腫。左側大隱靜脈瓣膜功能試驗及交通支瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗陰性。完善各項檢查后，擬行左側大隱靜脈高位結扎、主干剝脫、曲張靜脈剝除加曲張靜脈硬化劑注射術。

1.2 術前檢查及術中情況 術前完善血常規、肝腎功、D-二聚體、胸片、心電圖、患肢深靜脈順行造影等相關檢查，無手術禁忌證。在硬腰膜聯合麻醉下行左側大隱靜脈高位結扎、主干剝脫、曲張靜脈剝除加曲張靜脈硬化劑注射術。術中患者麻醉平穩，病變切除徹底，無周圍正常臟器損傷，手術止血徹底，達到手術前的預期效果。

1.3 術后表現 術后當日，生命體征平穩，心肺腹無特殊，左下肢腹股溝區敷料外觀清潔干燥，無明顯紅腫及滲出，下肢無腫脹，足背動脈搏動良好。予活血、改善微循環對癥治療。術后第1天患者入廁時突然摔倒，之后出現呼之不應、神志不清，20 s后神志清醒，醫生、護士迅速將患者轉移至病床，立即予吸氧，心電監護。測心率96次/分，呼吸21次/分，血氧飽和度30%，立即建立靜脈通道給予補液，患者意識恢復，能正確應答。訴頭暈、惡心，10 min后患者出現大汗淋漓、口吐白沫、大小便失禁，心率108次/分，血壓測不出，立即予多巴胺20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL快速靜脈滴注升壓及心肺復蘇。同時加大氧流量，改面罩吸氧，并立即請呼吸內科、心內科、神經內科、麻醉科、重癥監護病房(ICU)醫生緊急會診。麻醉科給予氣管插管、機械通氣，并繼續予多巴胺維持血壓。患者意識持續昏迷，曈孔持續散大，考慮病情危重轉ICU治療。轉入ICU后立即給予冰帽護腦，冰毯機降溫，肌肉注射冬眠合劑行亞低溫治療。

2 結 果

國際標準比率1.51、活化部分凝血活酶時間84 s、纖維蛋白原2.37 g/L、凝血酶時間28.7 s、D-二聚體36 152 ug/L、凝血酶原時間118.3 s、凝血酶原時間活動度50%。顱腦平掃加雙肺增強CT檢查結果見圖1。

圖1 患者CT結果

圖1提示：(1)雙側肺動脈分支內多發充盈缺損；(2)雙側胸腔少量積液伴雙肺下葉部分不張。結合臨床表現及相關輔助檢查結果，明確診斷為急性肺栓塞。立即采取抗凝治療：伊諾肝素鈉0.4 mL皮下注射,每12小時1次。經亞低溫治療4～5 d后患者意識逐漸恢復，并間斷行高壓氧治療，促進腦神經功能恢復。使用伊諾肝素鈉1個月后改為口服華法林。治療40 d后患者生命體征平穩，各項檢驗結果均正常后出院。出院診斷：(1)急性肺栓塞；(2)缺血缺氧性腦病；(3)凝血功能紊亂；(4)左下肢大隱靜脈曲張。

3 討 論

肺栓塞是指血栓等內源性栓子或空氣等外源性栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起肺循環障礙所呈現的病理和臨床狀態。肺栓塞極易誤診和漏診，同時病死率較高，且多為急性肺栓塞。肺栓塞發生后未及時診治者，其病死率高達60%～70%[1]。為了減少靜脈血栓形成，防止肺栓塞發生，應當注意以下幾點：(1)做好評估工作，術前及術后應行D-二聚體檢測，對有可能發生血栓的患者采取預防性抗凝治療；(2)告知吸煙者必須戒煙，進食低脂高纖維素食物，同時應當多喝水，預防高脂血癥；(3)手術時，對于血管及其周圍組織的操作應當特別輕巧，避免損傷內膜；(4)下肢靜脈曲張術后，應多做足背伸屈運動，術后24～48 h鼓勵患者下床活動；(5)患者術后臥位應當適宜，患肢抬高30°，有利于下肢血液回流。

急性肺栓塞發病非常兇險，其發病過程較隱匿，缺乏早期征兆[2]。 D-二聚體檢測對急性肺栓塞診斷的敏感性達92%～100%[3]。D-二聚體與肺栓塞的發生和發展密切相關，對肺栓塞的早期診斷有重要臨床意義。病情允許可行多排CT肺血管造影明確診斷。一經確診，應盡快采取有效的治療措施，可提高搶救成功率和降低病死率。最重要最常用的兩種方法是溶栓和抗凝治療，主要通過肺栓塞面積大小和患者病情來選擇溶栓和抗凝方案[4]。一般小面積肺栓塞選擇抗凝治療，無需溶栓治療;大面積肺栓塞首選溶栓治療，可以降低病死率。本文通過對本例患者的搶救與治療體會到：本例患者為下肢靜脈曲張術后急性肺栓塞典性案例。術前無深淺靜脈炎病史，術后無明顯血栓形成跡象。其栓子來源考慮為血管結扎端，因手術可使局部血液處于高凝狀態，結扎端解剖面粗糙，血液局部形成渦流，術中牽拉血管使血管內皮細胞損傷，致靜脈結扎端形成血栓，栓子脫落致肺栓塞。因發現和搶救及時，治療好轉出院。

急性肺栓塞不僅發生于有血栓病史的患者，同樣也可成為外科手術后的并發癥。所以除了手術時要做到穩、準、輕、快，以及對患者采取預防性抗凝藥物治療外，手術后還應指導患者早期行下肢主動和被動運動，促進下肢血液回流。同時做到早發現、早診斷、早治療，就可以大大減少肺栓塞的發生率和病死率。

[1]谷巖，侯澎，谷川.肺栓塞的診斷和治療進展[J].醫學綜述，2009，15(5)：714-716.

[2]王晨，鐘栩，曾俊杰.下肢深靜脈血栓導致肺栓塞1例治療體會[J].中國醫學創新，2010，7(30)：193.

[3]羅觀.肺動脈栓塞14天內運用尿激酶、低分子肝素鈣、法華令臨床療效分析[J].衛生職業教育，2012,30(3):149-150.

[4]左一俊.29例急性肺栓塞臨床分析[J].臨床肺科，2010，15(8)：1165.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.069

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1672-9455(2015)24-3774-01

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