介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠療效觀察

孫 璐

(江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇 沭陽 223600)

介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠療效觀察

孫 璐

(江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇 沭陽 223600)

目的 探討介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠的臨床療效。方法 將90例剖宮產瘢痕處妊娠產婦按照隨機數字表隨機分為2組，每組各45例。對照組予以介入治療，治療組予以介入聯合宮腔鏡治療，比較2組患者陰道失血量、血β-HCG轉陰時間、住院時間及患者術后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高或下降發生情況。結果 治療組陰道失血量為(36.4±3.51)mL，血β-HCG轉陰時間為(3.75±2.31)d，住院時間為(4.2±2.28)d。對照組陰道失血量為(32.5±3.14)mL，血β-HCG轉陰時間為(3.15±1.67)d，住院時間為(5.76±2.05)d。治療組陰道失血量明顯多于對照組(P<0.05)，血β-HCG轉陰時間及住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，術后陰道出血、下腹部疼痛及體溫升高發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論 介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠療效確切，術中出血少，術后并發癥少，恢復快，值得臨床推廣應用。

剖宮產；瘢痕處妊娠；宮腔鏡治療；介入治療

剖宮產瘢痕處妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產瘢痕處，是一種罕見而危險的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產人數的逐年增加，剖宮產瘢痕妊娠的發生率也逐年升高，因為孕婦在妊娠過程中容易出現子宮破裂而發生大出血，危及孕婦的生命安全。剖宮產瘢痕處妊娠在臨床上診斷較為困難，而且臨床漏診及誤診率高，如果不及時處理，可給患者帶來嚴重的后果。因此，早診斷、早治療對剖宮產瘢痕處妊娠具有十分重要的意義。2010年1月—2013年11月本院采用介入聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠45例，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期我院婦產科收治的剖宮產瘢痕處妊娠孕婦90例，均已獲得倫理委員會的批準許可，并與患者簽署了知情同意書。將90例孕婦按照隨機數字表分為2組:治療組45例，年齡22～45(28.4±3.2)歲；1次剖宮產史35例，2次剖宮產史7例，多次剖宮產史3例；停經時間40～120(60.4±13.2)d；剖宮產手術方式：腹壁縱切口20例，腹壁橫切口25例。治療組45例，年齡21～44(27.5±3.1)歲；1次剖宮產史33例，2次剖宮產史8例，多次剖宮產史4例；停經時間38～125(58.4±14.1)d；剖宮產手術方式：腹壁縱切口17例，腹壁橫切口28例。2組孕婦年齡、產次、剖宮產手術方式等資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組予以介入治療，進行局部麻醉，采用Seldinger技術在DSA監視下進行右側股動脈穿刺，然后導入5F導管，注入造影劑顯影，了解患者雙側子宮動脈走向，然后動脈內灌注80 mg甲氨蝶呤化療，采用明膠海綿栓塞動脈。 治療組予以介入聯合宮腔鏡治療，介入治療同對照組?；颊呓槿胫委熃Y束后每2周檢測1次β-HCG水平，在β-HCG水平呈對數下降時對患者進行宮腔鏡電切治療，具體措施：在消毒、鋪巾后，采用窺陰器擴開陰道后，用碘伏對宮頸口消毒，然后DSA監視下進行宮腔鏡檢查，首先采用卵圓鉗鉗除體積較大的組織，再用宮腔鏡檢查并用電切環依次切除妊娠組織至淺肌層，切割過程中出血處電凝止血，切除組織全部送病理檢查。術后每周復查1次血β-HCG，直至β-HCG降為正常、正常月經來潮為止，月經后復查子宮B超。

1.3觀察指標 比較2組陰道失血量、血β-HCG轉陰時間、住院時間及患者術后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高、體溫下降發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件對所有數據進行匯總、分析，計量資料采用t檢驗，計數資料行2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組陰道失血量、血β-HCG轉陰時間及住院時間比較治療組陰道失血量明顯多于對照組(P<0.05)，血β-HCG轉陰時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組陰道失血量、血β-HCG轉陰時間及住院時間比較

2.22組術后并發癥發生情況比較 治療組術后陰道出血、下腹部疼痛、體溫升高及體溫下降發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠是指孕卵、滋養細胞種植于剖宮產子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長發育[2]，是一種特殊類型的剖宮產遠期并發癥，多因為剖宮產后子宮切口愈合不良、切口局

表2 2組術后并發癥發生情況比較 例(%)

部留有缺損或者縫隙，絨毛組織在前次子宮剖宮產手術時通過一種微觀通道侵入子宮肌層，形成一種有別于宮內妊娠所形成的胎盤粘連的新一種胎盤粘連植入。因為瘢痕處結締組織多，但是子宮正常內膜少，該處蛻膜發育不良，孕囊在子宮內著床后容易植入肌層，隨著妊娠的發展，胎盤植入，發生子宮大出血、子宮破裂的危險性明顯增大。其中部分患者需要切除子宮，喪失再次懷孕的機會，給患者及其家庭帶來嚴重傷害。因此，需嚴格掌握剖宮產指征，盡可能降低剖宮產率，而且對于剖宮產產婦手術過程中需認真仔細縫合子宮切口，采用分層縫合的方法確保子宮切口完整對合且縫合牢固，最大限度地避免遺留子宮切口裂隙，從而降低剖宮產瘢痕處妊娠的發生率。對有剖宮產手術史的早孕婦女，特別是停經后有陰道流血史者，需及早行B超檢查，對子宮前壁峽部瘢痕處孕囊要及早處理，避免出現嚴重內出血而難以保留子宮[1]。

剖宮產瘢痕處妊娠的主要臨床癥狀與宮內早孕、宮頸妊娠、滋養細胞腫瘤較為相似，因此臨床上對該病易誤診[3]。目前臨床上對于該疾病的主要輔助診斷手段為陰道彩超，敏感度在80%以上。但剖宮產切口瘢痕處妊娠孕婦多因有懷孕經驗而忽視孕檢或減少孕檢頻率，或偏遠郊區孕婦醫療條件欠發達等，影響了該病的早期發現和治療[4]。

剖宮產瘢痕處妊娠治療方法包括保守治療和子宮切除2種，保守治療包括病灶清除、局部用藥殺死胚胎，減少對孕婦的損害，如果保守治療無效應立即采用子宮切除治療。目前，宮腔鏡電切已成為臨床上常用的一種保守治療方法，通過殺死孕囊、消除孕囊異位著床來減少給孕婦帶來的危害[5]。雖然宮腔鏡電切可有效治療剖宮產瘢痕處妊娠，但傳統的直接電切手術出血量大，干擾電切操作，手術時間也較長，甚至會出現電切不干凈，遺留部分組織在子宮內，留下后遺癥[4]。有研究報道，直接電切治療，易發生術后陰道流血不止[6]。隨著DSA、灌注技術及介入栓塞技術的發展，介入聯合宮腔鏡電切術已經成為剖宮產瘢痕處妊娠治療的主要方法。該措施主要通過殺死孕囊來阻止孕囊異位著床。子宮動脈栓塞術操作簡單，具有切口小、恢復快、并發癥少等優點，且在宮腔鏡電切術治療前先采用子宮動脈栓塞術使得絨毛變形壞死，降低妊娠囊周圍的血流及β-HCG水平，使包塊體積明顯縮小，有利于宮腔鏡徹底切除病灶，增加手術的成功率。李瓊等[7]認為宮腔鏡電切術比刮宮術更為安全。畢建蕾等[8]認為，孕囊向宮腔和子宮頸管生長的內生型剖宮產瘢痕處妊娠應選擇宮腔鏡電切術，可在腹腔鏡監測下進行。而介入灌注甲氨蝶呤主要是抑制滋養細胞的生長增殖，使其無法營養胚胎，促使胚胎組織短時間內死亡。張文英[9]報道介入灌注甲氨蝶呤和宮腔電切技術治療剖宮產瘢痕妊娠效果較好。高霞等[10]研究發現，甲氨蝶呤聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕處妊娠具有安全有效、住院時間短、醫療費用低等優點。但甲氨蝶呤病灶內直接注射有很大的難度，而且容易造成孕囊破裂而引起大出血。近年來，隨著微創技術的不斷創新及發展，本研究中利用導管到達病灶，然后向其內灌注甲氨蝶呤，可減少妊娠囊內注射的危險，而且療效確切。

本研究結果顯示，介入聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕處妊娠，手術出血量少，手術時間短，而且病灶切除徹底，術后并發癥發生率低，提示甲氨蝶呤及子宮動脈栓術聯合宮腔鏡電切術治療剖宮產瘢痕處妊娠療效好，可減少并發癥，值得臨床推廣應用。

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