掌側鎖定板治療橈骨遠端不穩定骨折療效觀察

劉向棟，周煜虎，武 政，馮陽陽

(延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000)

掌側鎖定板治療橈骨遠端不穩定骨折療效觀察

劉向棟，周煜虎，武 政，馮陽陽

(延安大學附屬醫院，陜西 延安 716000)

目的 評價掌側鎖定板治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效。方法 將95例橈骨遠端不穩定骨折患者按治療方法不同分為2組，觀察組46例(53側)采用掌側鎖定板治療，對照組49例(55側)單純采用石膏外固定治療；對比分析2組治療效果和腕關節功能恢復情況。結果 2組均獲得隨訪。2組間A型骨折患者的骨折愈合優良率和腕關節功能恢復情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但觀察組B型、C型骨折的骨折愈合優良率和腕關節功能恢復情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。結論 掌側鎖定板能夠有效治療橈骨遠端不穩定骨折，尤其是對B型、C型骨折的臨床效果更加確切，能夠牢固把持骨塊，有效改善患者預后。

橈骨遠端骨折；不穩定骨折；掌側鎖定板；Cooney腕關節評分

橈骨遠端不穩定骨折主要包括粉碎骨折、關節內復雜骨折、骨質疏松癥骨折等，其發病率呈雙峰年齡分布，即以青少年和老年為多發人群[1]。對于橈骨遠端不穩定骨折而言，不論是保守治療還是手術治療均有較大的難度，且這些治療還可能出現感染、退行性關節炎、關節僵硬、腕關節活動和力量減退、畸形、不穩定、橈骨短縮以及肌腱斷裂等并發癥[2]。本研究比較了掌側鎖定板和石膏外固定治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床療效,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月—2013年2月于我院接受治療的橈骨遠端不穩定骨折患者95例(108側),均經過X射線攝片檢查明確診斷。排除各種原因導致的病理性骨折者，患有嚴重的內科疾病，不耐受手術治療者，合并有同側上肢骨折者，無法嚴格遵照醫囑配合治療和腕關節功能鍛煉者，因神經系統或骨骼肌肉系統因素影響術后療效觀察者。將患者按治療方法不同分為觀察組46例(53側)和對照組49例(55側)，2組性別、年齡、受傷原因、受傷部位、骨折AO分型比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

注：①與觀察組比較，P>0.05。

1.2手術方法 2組術前常規拍腕關節正側位X射線片，測量掌傾角及尺偏角，了解骨折情況，并常規完成各項常規檢查；患者均給予5 d左右的消腫治療，待腫脹消除之后分別給予相應治療。

1.2.1觀察組 采用掌側鎖定板治療。患者取仰臥位，臂叢阻滯麻醉，手術在氣囊止血帶下進行。患肢手掌朝上，于橈側腕屈肌和肱橈肌之間(Henry入路)做縱向直切口進入，操作過程中注意保護橈動脈和正中神經。將旋前方肌和骨膜切開以便充分暴露骨折斷端(若有必要，也可部分切開關節囊以顯露橈骨關節面)，將嵌壓軟組織認真清除并撬撥被壓縮骨質，而后進行骨折復位，尤其是關節面復位。以掌側鎖定鋼板進行固定，首先將1枚螺釘擰入其近端橢圓螺釘孔，而后以X射線檢查鋼板位置，并根據X射線檢查結果對鋼板近端到遠端的位置和橈側傾角進行調整。采用固定螺釘進行遠端固定以維持復位骨折。依照關節內粉碎骨折程度來確定鎖定螺釘的位置和數量。一般關節內粉碎程度越大，則支持關節面所需要的鎖定螺釘數量便越多，鋼板近端至少需要2枚螺釘。術后24 h拔除引流條，術后1周應用抗感染及消腫藥物，切口理療。術后予掌側可移動夾板固定，一般固定4～6周即可。拆線之后在醫務人員指導下進行循序漸進的手和腕功能鍛煉。

1.2.2對照組 采取傳統石膏外固定治療，根據恢復情況一般30 d左右拆除，囑咐患者臥床休息，避免下床活動。

1.3觀察指標 觀察2組骨折愈合優良率和腕關節功能恢復情況,包括背伸活動度、掌屈活動度、橈偏角度、前臂旋前角度和旋后角度。骨折愈合優良率采用Cooney 腕關節評分系統[3](Cooney腕關節評分系統包括疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展程度和握力等，每項25分)進行評價，<65分為差，65～79分為可，80～89分為良，>90分為優。骨折愈合優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組臨床愈合情況 2組均獲得隨訪，隨訪時間13～15(13.2±2.1)個月。觀察組、對照組的骨折愈合時間分別為(63.1±11.8)和(151.3±17.2)d，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組A型骨折優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組B型、C型骨折優良率要顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨折愈合情況比較 例(%)

注：①與觀察組同型比較，P<0.05。

2.22組腕關節功能恢復情況 2組隨訪12個月時腕關節背伸活動度、掌屈活動度、橈偏角度、前臂旋前角度和旋后角度與術后1周比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，2組隨訪12個月各指標比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組腕關節功能恢復情況比較

注：①與觀察組比較，P<0.05；②與本組術后1周比較，P<0.05。

橈骨遠端屬于松質骨結構，即便是較小的外力作用也非常有可能導致較為嚴重的粉碎骨折，且絕大部分的骨折均涉及橈腕關節面，也正是因此骨折后常會導致腕關節失去穩定性[4]。臨床上治療橈骨遠端不穩定骨折主要以獲得并維持解剖復位為主要目標，因此，其治療的基本要求是恢復和維持橈骨長度、橈傾角以及掌側傾斜角，這有利于患者術后腕關節功能的恢復。對于關節內骨折的功能恢復而言，恢復關節面非常關鍵和重要。有研究指出，如果遠端橈骨關節面的移位距離超過20 mm則會誘發創傷性關節炎，石膏、夾板等外固定法，手法復位法，經皮鋼針外(內)固定法等傳統治療方法雖然能夠保證患肢獲得較為滿意的復位效果，但是復位的維持效果卻無法令人滿意[5]。尤其是對于存在嚴重性粉碎骨折和移位的關節內骨折患者，采用傳統方法治療常會出現腕關節功能障礙、骨折愈合畸形等并發癥，嚴重者甚至出現腕管綜合征；加之早期的功能鍛煉需要穩定的內固定，長期的外固定制動則對功能鍛煉形成制約，導致患肢局部缺乏活動，增加了發生“骨折病”的風險[6]，尤其是對于存在骨質疏松癥的老年患者，這種風險更高。

非手術治療橈骨遠端不穩定骨折因為無法恢復正常的橈腕關節骨性解剖結構和生物力學穩定性而常無法獲得良好的臨床效果。目前，手術已經成為骨科醫生普遍贊同的治療橈骨遠端不穩定骨折的有效方法[7]。橈骨遠端不穩定骨折具有下述4個特點[8-9]：①橈骨遠端粉碎骨折關節面移位>2 mm；②橈骨短縮>5 mm；③掌傾角向背側移位>25°；④骨折復位后穩定性差，再次移位可能性大。有研究認為，關節面移位>2 mm便可以認為具備手術指征。美國骨科醫師學會(AOSS)認為，在復位橈骨遠端骨折之后，若關節內移位骨折臺階>2 mm或者橈骨向背側成角>10°、短縮>3 mm則需要進行手術治療[10]。目前單純應用手法復位石膏外固定治療橈骨遠端不穩定骨折很難做到關節的解剖復位尤其是復位維持，療效很難令人滿意[11]。本研究結果表明，單純應用手法復位石膏外固定治療A型骨折能夠獲得較好效果，但是對于B型和C型骨折很難令人滿意，而掌側鎖定板治療B型、C型骨折的骨折愈合優良率和腕關節功能恢復情況均顯著優于石膏外固定組。故在臨床實踐中可依據AO分型來指導治療，以獲得令人滿意的臨床效果。

生物力學研究表明，內固定技術較外固定對骨折碎片的固定更堅強，開放復位內固定給骨折碎片提供直接的顯露，能獲得良好的骨折復位，并可以在獲得穩定固定的同時進行早期活動以避免術后僵硬，從而大大提高療效[12]。掌側鋼板能夠在患者體內提供較為可靠的生物力學穩定性和良好的腕關節功能，鎖定鋼板的鎖定力來自于螺紋的鎖定而非鋼板與骨面之間的摩擦力，而且釘板間的成角穩定性也是骨折端穩定性的關鍵和保證。釘板間的整體穩定性能夠顯著增加內固定的強度，而且不會相互拉扯骨折塊和接骨板，所以能夠獲得令人滿意的復位維持效果，即便是接骨板在沒有充分解剖塑性的情況下。另外，鎖定鋼板的抗軸向應力穩定性非常優越，能夠有效防止復位丟失和復位再移位，也能夠避免螺釘切割。除了良好的復位穩定性之外，鎖定鋼板還具有其他優勢：首先，手術不需要過多的顯露軟組織、不需要剝離骨膜，所以骨折端的血運得以有效保護；其次，由于鎖定鋼板的鋼板不需要直接接觸骨面便可以實現固定，所以鋼板下骨壞死得以避免。因為具有上述特點，鎖定鋼板非常適合用于老年骨質疏松性關節內骨折，因為大部分老年橈骨遠端骨折患者具有骨質疏松癥，采用鎖定鋼板治療，既可以維持良好的復位效果，又能早期進行功能鍛煉，不會因為長期臥床、患肢制動還加重骨質疏松。總之，掌側鎖定板和石膏外固定均能夠有效治療A型橈骨遠端不穩定骨折，但掌側鎖定板治療B型、C型橈骨遠端不穩定骨折的臨床效果更加確切，能夠牢固把持骨塊，有效改善患者預后。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.018

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1008-8849(2015)04-0390-03

2014-03-31