乳腺癌的MRI應用

香港大學深圳醫院醫學影像科 李 瑩

乳腺癌的MRI應用

香港大學深圳醫院醫學影像科 李 瑩

乳腺癌診治需要多學科的通力協作為患者制定完善的術前檢查、手術及治療方案，影像科的任務如下：(1)影像科醫生提供病灶的BI-RADS分類信息，對病灶的定位、范圍、淋巴結情況，尤其是否存在多中心病灶提供準確信息，為治療方案的選擇提供依據。(2)為病灶術前定位提供引導(超聲、鉬靶引導下穿刺活檢，術前鋼絲定位，病灶Mark置放引導)。(3)為Mammotome 治療提供引導。(4)新輔助化療的檢測。(5)術后隨訪。

1 乳腺影像檢查的現狀 BI-RADS分類系統在全球通用，便于影像部門之間及影像、臨床科室之間交流，有利于病灶的篩查、隨訪、活檢、治療、監測。鉬靶、超聲、MRI是目前最常用的三種影像方法，近年來都得到了發展，但各有利弊。合理使用影像檢查應根據病人情況，多種影像方法互相補充、映證能提高診斷的敏感性和特異性。

乳腺MRI較其它影像方法具有更高的敏感度、特異性。對乳腺癌敏感度接近或高于90%；對侵襲性癌的敏感性接近100%；對導管原位癌(DCIS)約88%。對乳腺癌高危組特異性達93%至99%；對所有組群約75%至92%。通過MRI引導下定位或穿刺活檢對提高診斷的準確性十分重要。大量研究表明MRI是評估腫瘤大小最準確的方法。約15-30%乳癌治療計劃在MRI檢查后更改。

2 MRI在乳腺疾病的應用價值 現在乳腺MRI檢查均在1.5T以上的高場強儀器上完成，3T MRI應用逐漸增多，較之1.5T，前者有更高的SNR和空間分辨力，但3TMRI的磁場不均勻性更明顯，可弱化強化程度，但磁場不均勻性可通過縮小FOV、縮短TE時間和增加翻轉角來補償。無創，多平面，多參數，高軟組織分辨力優于其它影像手段。快速序列的開發，使MRI的時間分辨力明顯提高。MRI已從傳統的顯示解剖結構變化的模式深入到在組織、細胞甚至分子水平測評生物學行為的變化。MRI診斷乳腺疾病的優勢：(1)微小病灶的檢出較鉬靶及超聲更敏感。(2)對多中心及多發病灶敏感性和特異性較高。(3)直觀顯示病灶的位置，與乳頭和胸壁的關系。(4)對于鈣化不明顯的導管原位癌及腫塊不明顯的小葉癌的檢出有明顯優勢。(5)對多發病灶，通過功能成像能遴選出最可疑的病灶活檢。(6)對其它影像診斷不能明確的病例給出較準確的信息。(7)監測新輔助化療。(8)目前是評價假體的最好影像方法。(9)乳頭溢液的評估。

3 MRI診斷乳腺疾病的不足 (1)價格昂貴，檢查時間長,俯臥制動對患者造成不適，需患者密切配合。(2)對鈣化不敏感。(3)對腋下淋巴結的微浸潤的檢出尚不理想。(4)對直徑＜5cm的結節定性困難。(5)有MRI檢查禁忌癥的患者不能行檢查。(6)穿刺活檢費用昂貴。(7)為降低纖維腺體組織的背景強化，最好月經周期第二周進行MRI檢查。

4 不同序列信號特征 (1)平掃主要用于解剖學觀察及特殊信號觀察，常規T1W主要觀察病灶內短T1信號提示病灶內含脂肪、出血或高蛋白，含脂肪腫塊絕大部分是良性病灶，當病灶生長迅速時因警惕惡性變。T2W主要看乳腺內有無長T2信號灶，因為大部分惡性腫瘤T2W是等、低信號。(2)彌散加權序列：ADC值：囊腫＞良性腫瘤＞正常腺體＞惡性腫瘤。有學者報道ADC＜1.2的病灶提示為乳腺惡性腫瘤,ADC＜1.09提示為侵襲性腫瘤。術后6月內瘢痕強化特征多樣，放療12月內正常腺體明顯強化均對療效判斷帶來極大困難，可通過DWI序列進行療效監測。5DWI對腋下及內乳腫大淋巴結的定性及轉移淋巴結在治療后變化觀察十分有效。(3)MRI增強和減影圖像：包括腫塊形態特征，病灶強化時間動態特征。良性腫塊的增強特點是不強化、均勻強化及含不強化的間隔。惡性腫塊的強化特征是不均勻強化、環狀強化及含強化的間隔。I型曲線乳癌的發生率約6%，III型曲線約29%-77%，II型曲線介于兩型之間。非腫塊樣強化觀察不到腫塊，主要看病灶的形態及分布，如局限性、線性、導管(60%)、節段(78%)、叢集樣(60%)、彌漫性強化，是DCIS主要表現。有時合并腫塊。結合鉬靶的微鈣化特點能提高診斷的準確性。(4)乳腺血管成像∶ 是由3D早期動態增強與增強前蒙片減影并MIP生成。患側乳腺血管增加、增粗，瘤周血管增多有助于乳癌的診斷。瘤周血管征的敏感性和特異性分別為74%and89%。(5)MRS：是檢測活體內代謝和生化信息的一種無創技術。乳腺病變的診斷主要是檢測組織中復合Cho含量，測得膽堿化合物為標準診斷乳腺癌的敏感性和特異性分別為70%-92%，81%-100%。對腋下淋巴結轉移的敏感性和特異性分別為82%，100%。將復合膽堿峰根據其構成進一步解析診斷的特異性可達100%，敏感性無變化。

5 展望 相信采用優良的MRI設備，合理科學的掃描序列及成像方法，客觀綜合分析MRI影像資料，結合臨床、乳腺X線攝影及超聲將使乳腺癌早期診斷率、敏感性和特異性進一步提高。

（李 瑩，香港大學深圳醫院醫學影像中心 顧問醫師，醫學碩士, 醫學影像專業主任醫師，副教授，深圳市繼續教育中心兼職教授，廣東省放射衛生技術評審專家庫評審專家，廣東省肝臟病學會影像專業委員會常務委員，中華醫學會深圳市醫學會放射學分會委員，中國醫師協會深圳市放射醫師分會理事，深圳市抗癌協會常務理事，深圳市抗癌協會微創介入治療專業委員會委員。）

2015-04-10