非哺乳期乳腺炎的臨床特征及診療進展

深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）甲乳外科 何勁松

非哺乳期乳腺炎的臨床特征及診療進展

深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）甲乳外科 何勁松

非哺乳期乳腺炎可分為特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎，前者主要包括乳腺結核、真菌、寄生蟲感染等，后者包括漿液性乳腺炎(PCM)、肉芽腫性乳腺炎(GLM)、乳暈下膿腫等。非哺乳期乳腺炎病因尚未闡明，此類疾病臨床表現相似卻又復雜多變、容易復發，極易與化膿性乳腺炎和乳腺癌混淆，常導致臨床誤診而影響治療。因此，充分認識不同類型非哺乳期乳腺炎的臨床特征并進行相應的個體化治療是非常重要的。本文對目前臨床上最常見的非哺乳期乳腺炎類型(漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎)的臨床特征和診療進展做一評述。

病因及病理

有別于化膿性乳腺炎，非哺乳期乳腺炎的細菌培養常為陰性。其病因可能與以下因素相關：①吸煙環境；②乳頭先天發育不良、畸形、炎癥、外傷、手術、乳房退行性變；②自身免疫性因素，由乳汁所引起的局部免疫現象及局部超敏反應；③導管內的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小葉間質內，引起局部的炎癥反應及超敏反應；④外傷、異常的激素水平及化學物質的刺激也有可能是誘發本病的主要原因。

其中，PCM因其炎癥周圍組織里有大量漿細胞浸潤而得其名。其發生可能還因為①內分泌失調，尤其是垂體泌乳素異常升高；②與結核菌L型相關或為乳腺結核的亞型。有學者特別提出PCM與乳頭發育不良有關，像乳頭內陷等乳頭畸形，內陷的乳頭成為藏污納垢的地方，常有粉刺樣東西，有時還會有異味。乳頭畸形也必然造成導管的扭曲、變形。導管就很容易堵塞，導管內容物為脂性物質，浸蝕管壁造成外溢，引起化學性炎癥，大量淋巴細胞、漿細胞反應，形成小的炎性包塊。病變早期病理表現為導管擴張，后期病理變化可見導管周圍出現大片炎性反應及小灶性脂肪壞死。

GLM以肉芽腫為主要病理特征，肉芽腫性炎癥以乳腺小葉為中心。GLM的炎癥以乳腺小葉周圍分布和肉芽腫性特點提示小葉細胞內一種或多種物質的細胞介導的超敏反應。目前多數學者[1]認為該病屬自身免疫性疾病，或是乳汁所致的免疫現象和局部超敏反應，或是與高泌乳素血癥等體內激素失衡及感染、創傷、化學刺激引起的小葉肉芽腫炎癥有關。病變中可見微膿腫，上皮樣巨噬細胞及異物肉芽腫形成。

臨床特征

漿細胞性乳腺炎臨床表現復雜，主要有以下特點：①多見于30-40歲非哺乳期或絕經期婦女。②以乳頭長期溢液為首發癥狀，或僅乳頭內陷，或乳暈區段深部腫塊持續不消長達數年；③急性期乳房可有紅腫熱痛，而全身炎癥反應較輕，白細胞計數不高，抗生素治療效果欠佳，④早期即可出現同側腋窩淋巴結腫大，質地較軟、壓痛明顯，隨病程進展可消退，部分局部皮膚可呈“橘皮樣”變；⑤反復發作，長久不愈的乳暈旁瘺管等。

肉芽腫性乳腺炎缺乏典型的臨床征象，大部分以乳房腫塊為主要特征，易被誤診為乳腺癌。其臨床發病特點：①好發于中青年已婚、經產婦女或生育年齡，尤其在斷乳后數月至數年間；②多為單側乳腺發病，以乳暈區及外上象限多見，伴有不同程度的乳頭內陷，病理檢查均可見乳腺小葉受限，③無痛性腫塊，無紅腫熱痛，常位于乳腺實質內，質硬，邊界不清，可與皮膚及周圍組織粘連及伴同側腋窩淋巴結腫大；④病程短，短期內增大迅速，治療不當時常常反復發作，⑤常見并發癥有膿腫、潰瘍或竇道形成。

影像學特征

非哺乳期乳腺炎超聲聲像圖特征[2]：病變區域乳腺組織回聲紊亂，呈片狀強弱回聲交替，邊界不明確，無占位效應；實性不均質團塊，周圍乳腺組織增厚，回聲增強；伴膿腫形成者，無回聲病灶區內可見密集點狀回聲，加壓探頭后可見浮動，無回聲病灶可見與皮下組織貫通形成竇道；病變區乳腺組織增厚，呈云霧狀改變；病變位于皮下脂肪層腺體前方，可見局部皮下組織增厚及條狀液性暗區。非哺乳性乳腺炎聲像圖表現復雜多樣，二維和彩色多普勒超聲血流現象(CDFI)征像診斷率較高，且有別于乳腺其他疾病的超聲特點。非哺乳期乳腺炎血流信號豐富以II-III級為主，常合并腋窩淋巴結腫大，特別是某些惡性征象如微鈣化、后方衰減時難以與乳腺癌鑒別，應需結合多種超聲征象及相關臨床綜合分析做出診斷。

漿細胞性乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎有各自不同的X線特征[3,4]：①PCM表現為中央區域或乳暈后方的腫塊的局限性密度增高，與正常腺體無明確界限，其間夾雜條狀透亮影，部分可見呈蜂窩狀、囊狀透亮影，有時可見假“毛刺征”，發生鈣化時X線表現為沙粒狀，圓形或粗桿狀鈣化，大致沿乳導管走形方向分布；②GLM表現為局部腺體致密或腫塊或類似腫塊樣表現，腫塊呈非對稱性局限致密影，邊緣模糊不清，無乳腺癌毛刺征象，亦可表現為結構扭曲。當腫塊在X線表現呈局部結構扭曲，與臨床觸診不相符時應考慮肉芽腫性乳腺炎可能。

治療

非哺乳期乳腺炎有其特征性的臨床表現和影像學特征，但最終診斷仍需要依靠病理組織學檢查。建議治療前行病灶穿刺組織或細胞學病理確診，并行常規細菌培養。病程短、病灶小的非哺乳性乳腺炎患者，在排除惡性病變后可進行保守治療，主要是合理聯合用藥配合局部處理。因為不是細菌引起的，所以不必用抗菌素，除非合并細菌感染。近年來，國外學者提出類固醇激素療法，臨床實踐表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服強的松或地塞米松有效。關鍵是掌握合理的服藥劑量和療程，急性發作期可口服強的松10mg/次，每天三次，維持1-2周視療效逐漸減量。也有學者建議應用抗結核藥物治療，有一定療效。在國內亦有不少中醫治療的報道。

但對于病灶大、病程長，藥物治療效果不佳的患者仍需手術治療。目前因非哺乳期乳腺炎病因復雜、涵蓋病種多樣，故手時機及手術方式等具體措施上均有不同。把握手術時機和正確選擇術式是提高非哺乳期乳腺炎治療水平的關鍵，既要徹底切除病變，防止復發，又要最大限度地保留正常組織，運用整形外科技術盡量保持乳房的完美。

手術需注意以下幾點：①選擇適當的手術時機，不宜在急性期手術，選擇乳房無明顯疼痛，創口或乳頭滲出少時進行。②徹底清創，切除乳頭后方及乳暈下擴張的大乳管，清除病變的終末擴張的乳管，末端殘余衛星病灶易導致術后復發；③乳頭溢液及慢性瘺管者，關鍵是瘺管切除要完整，若病灶清除不完全，術后極易復發。術中可用亞甲藍標記受累病灶，切除瘺管、周圍炎癥組織及擴張導管，以便術中充分切除病灶；④乳頭內陷者需松解乳頭后方縮短的乳管及纖維束，確保乳頭的充分外翻；⑤乳房單純切除術，適用于反復發作并在術中證實為彌漫性乳房病變的患者；⑥乳房皮下切除+假體植入I期乳房再造，適用于乳暈區腫塊或非乳暈區炎性腫塊切除后可能導至乳房變形及患者要求保持乳房美觀外形者。此外，創面采用電凝止血，盡量不用縫線結扎以減少異物反應。充分引流，負壓吸引，加壓包扎。術后短期、足量地使用腎上腺皮質激素能提高治愈率。

[1]陳新妹,林輝,周冠同,乳腺小葉性非特異性肉芽腫性乳腺炎3例臨床病理分析[J].中國現代藥物應用,2008,(2)15:86-87.

[2]位紅芹,文戈,李穎嘉,非哺乳期乳腺炎癥性病變的超聲診斷及鑒別診斷[J]醫學影像學雜志,2011,21（4）：521-52.

[3]高珊珊,張建麗,噴志飛,非哺乳期乳腺炎的超聲診斷價值[J]現代實用醫學,2013.25(7)：749-750.

[4]騰妍,郭吉敏,曹滿瑞等,非哺乳期乳腺炎X線攝影及磁共振表現對照研究[J]中國CT和MRI雜志,2012.10(2):58-61.

（何勁松，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）甲乳外科主任醫師，教授，碩士研究生導師，旅歐高級訪問學者。廣東省醫學會外科學分會委員，廣東省醫學會乳腺病學分會委員，廣東省抗癌協會乳腺癌專業委員會委員。）

2015-04-10