乳房罕少見良性病變的超聲表現與病理對照*

深圳市第二人民醫院（深圳大學第一附屬醫院）超聲科 李征毅，張家庭，劉偉宗，周 鵬

乳房罕少見良性病變的超聲表現與病理對照*

深圳市第二人民醫院（深圳大學第一附屬醫院）超聲科 李征毅，張家庭，劉偉宗，周 鵬

乳腺罕少見良性病變由于發生率低，以往文獻報道較少，術前正確診斷困難，主要依據是手術切除后及穿刺活檢病理，但最終診斷仍需手術切除后病理證實。現回顧分析自2000年以來我院經手術病理證實的乳腺罕少見良性疾病的超聲表現與病理特征，主要有以下幾種：

乳腺管狀腺瘤，又稱單純腺瘤，橢圓形低回聲團塊，邊緣略呈分葉狀，邊界清楚，內部回聲不均，可見網格樣光帶回聲，后方回聲多增強，團塊內及周邊血流信號豐富。病理特征：病灶無明顯包膜，內均可見致密增生的小腺管樣成分，腺管具有典型上皮細胞和肌上皮細胞層，偶爾腺管內可見少量分泌物，上皮細胞形態類似周圍正常乳腺組織，極少間質成分，病灶內血管密度較高，并均可見粗大裂隙樣靜脈結構，部分可見不規則鈣化或玻璃樣變及膠原沉積。

泌乳性腺瘤，多發生于妊娠期或哺乳期。超聲表現；橢圓形或不規則低或等回聲團塊，邊緣呈分葉狀，邊界清楚，內部回聲不均，可間雜無回聲去，實質部分可見網格樣光帶回聲，可有后方聲影，團塊內及周邊血流信號較少。病理表現：實性或多囊性灰色或棕黃色腫塊，質軟，界限清楚，無明顯包膜；鏡下腫物由密集增生的小腺泡組成，上皮細胞呈廣泛分泌改變，無導管結構；有學者認為泌乳腺瘤是管狀腺瘤的不同組織學變化，其二者是否獨立存在仍不清楚。

乳腺腺肌上皮瘤是一種罕見的良性乳房腫瘤，是起源于正常乳房組織的肌上皮和表皮細胞，是增殖導管上皮及肌上皮細胞組成的雙細胞模式。超聲顯示為小而不規則的低回聲結節，分葉狀或邊緣模糊，周邊血供豐富。病理：大多數良性腺肌上皮瘤肉眼觀察缺乏明顯邊界包膜，腺肌上皮瘤較其他常見的良性病變有許多明顯的增生性特征。術前影像檢查該病易懷疑為惡性腫瘤，因此需病理確診。

乳腺錯構瘤，系殘留的乳腺管胚芽及纖維脂肪組織異常發育形成的良性腫瘤。聲像圖特征：乳腺錯構瘤大多數為橢圓形，邊緣光滑銳利、邊界清楚，周圍可見暈圈及包膜，探頭加壓腫瘤可被輕度壓縮；內部回聲多種，可為高回聲、低回聲或混雜回聲，后方可有輕度回聲增強，無聲影，部分可見側邊聲影；多普勒顯示其內部血流不豐富。根據各種組織成分所占比例不同將其分為三型：1)混合型：此型為最常見、超聲表現最具特征性改變的一種類型，在以低回聲為主的腫塊內間雜混以不規則高回聲團，邊緣模糊，呈浮島樣鑲嵌其中，有時可見纖維樣光帶分隔，示“臘腸切面”樣表現。2)脂肪為主型：腫塊位于腺體內，呈高回聲，有時亦可表現為稍低回聲，內見紋理。3)纖維腺體為主型：腫塊邊緣光滑銳利，內部為均勻低回聲，小部分在邊緣部混雜稍高回聲；或在內部可見光滑線樣分隔。病理特征：腫瘤由增生的脂肪、纖維組織和腺體實質所組成，與夾雜著脂肪組織的腺瘤或纖維腺瘤的形態相似，瘤塊表現為腺脂肪瘤或腺纖維脂肪瘤樣結構。瘤塊內常見腺病樣結構和正常腺實質組織，形成結節狀形態，間質內常見到導管和腺小葉區域,其中混有不同程度的纖維組織和毛細血管，偶見間充質化生形成的平滑肌瘤樣或軟骨瘤樣成分。

放射狀瘢痕，與非典型增生以及癌癥的關系非常密切，大部分發生于外上象限，乳腺脂肪組織為其提供了良好的對比窗，病變呈低回聲，形態不規則，邊界不齊，內部回聲不均勻，周圍組織可有被牽拉征象，部分病變可伴鈣化及后方聲影，血流稀少。常規超聲能夠準確定位病灶，但對病灶的鑒別診斷準確率不高。研究發現包括厚暈征、后方衰減、囊狀結構，周邊組織結構改變和內部混合性回聲等指標在乳腺惡性腫瘤與放射狀瘢痕中的差異有統計學意義。病理學上，放射狀瘢痕由具有纖維彈性的核和周圍放射狀的導管和小葉結構(表現為多樣上皮增生、導管擴張、腺病及多發性乳頭瘤病)組成，鈣化多見于發生上皮增生和腺病處，導致病灶硬度增大。

乳腺脂肪壞死是由顯性或非顯性乳房創傷引起的一種病變，臨床易誤診為乳腺癌，臨床表明具有外傷史對診斷本病幫助極大，應重視病史的詢問。乳腺脂肪壞死的影像表現與病理基礎密切相關，病理表現以脂肪壞死液化、慢性肉芽腫性炎、囊腫形成及纖維化為主要特征，隨著時間推移、病情發展，其病理改變不一，病灶中壞死液化的程度、是否伴有出血、肉芽組織的含量、是否有囊腔形成、囊腔內容物的成分、纖維增生充填的程度以及是否出現鈣化等是構成超聲圖像的物理學基礎。超聲主要有以下幾種類型：①等回聲型病灶，其病理基礎為噬脂細胞性肉芽腫及其外周增生的纖維組織。②低回聲型病灶，一種為實質性的病灶，病理主要表現為以壞死物吸收和纖維組織增生為主。③無回聲型病灶，手術標本切開可見有大小不等的囊腔，內含液化、混濁的灰黃色油樣物，周圍見少量結締組織包繞液化脂肪。④囊實混合回聲型病灶，病理表現為以上幾種間雜并存。⑤后方出現回聲增強的病灶液化較完全、纖維成分較少，其透聲效果好；后方回聲衰減的病灶纖維組織多，若是囊性病灶，則其囊腔內容物液體量少，似干酪樣壞死，或是出現數量不等不同形式的鈣化。

多發性皮脂囊腫，是一種少見的皮膚疾患，通常以常染色體顯性遺傳為特征，發生在青春期或成熟早期。臨床表現多樣，觸及包塊，皮膚變色或黃色皮膚小結，進行性發展。可分布在胸前壁、軀干、背部、腋下、手臂、大腿和陰囊等全身各部。囊腫內襯一層鱗狀上皮，內容物是澄清的油狀液或是干酪樣白色物質，因此在聲像圖表現出各種不同的回聲。超聲檢查為邊界清晰的不同回聲團塊、位于真皮層或皮下脂肪層，可表現為碎屑-液平，表明油性和實性成分共存。

乳腺纖維瘤病，典型的超聲圖像表現為不規則低回聲實性腫塊，邊緣可見毛刺樣或微分葉狀，可粘連與Cooper韌帶粘連，后方可伴聲影。病理表現；大體觀，腫瘤界限欠清，實性，質韌或質硬，切面灰白、灰紅，大多數呈浸潤性生長，少數界限可比較清楚。鏡下主要是增生的纖維母細胞或肌纖維母細胞呈束狀、條帶狀交錯排列，中心區可見不同程度的膠原化及玻璃樣變。細胞異型不明顯，病變周圍瘤組織特征性的“指突樣”浸潤性生長，累及乳腺組織，但不破壞小葉結構。

糖尿病性乳腺病是胰島素依賴型糖尿病的一種罕見的糖尿病并發癥，又稱乳房硬化性淋巴細胞性小葉炎，多見于長期進行胰島素治療的糖尿病患者。超聲檢查示病灶低回聲，形態不規則、邊界不清，無后方聲影，彩色多普勒未見血流信號。病理學特征為復發性致密瘢痕樣白色乳腺團塊，有不同程度的瘢痕樣纖維征、上皮纖維征、脈管炎、上皮樣的纖維原細胞、淋巴結節形成的淋巴管炎及淋巴小葉炎。小葉周圍、小葉間及血管周圍有大面積的淋巴滲透。當糖尿病合并乳腺腫塊時應考慮患者可能伴發糖尿病性乳腺病，應進行鑒別診斷，避免誤診誤治。

Mondor病，又稱胸腹壁血栓性淺靜脈炎，常為胸腹壁突發性疼痛和捫及條索狀腫物為主要臨床表現。主要累及乳房下列部位：①胸上腹壁靜脈，由乳頭向下方，經過乳房下皺襞，延達肋緣；②側胸靜脈，循乳頭向外上方，伸展到腋窩。超聲檢查可于病變區的皮下脂肪內探及一個不可壓縮的、低回聲或無回聲管狀結構，彩色超聲顯示該結構內無血流信號，但可于其鄰近區域見到動脈血流。與擴張的乳腺導管相比，這一結構更長且位置更表淺，有時呈串珠狀，多位于乳房外上象限，不終止于乳暈后方，此點有助于區別Mondor病和乳腺導管擴張癥。病理顯示，Mondor病是一種局部非感染性硬化性血栓閉塞性靜脈炎及靜脈周圍炎，病變累及的靜脈內膜受到損害，血栓形成。靜脈壁和周圍結締組織呈急性纖維素樣變性和壞死，病變區有較多的嗜酸性粒細胞浸潤，同時可見淋巴細胞和組織細胞。

總之，乳房的罕少見良性病，在超聲診斷上有一定難度，在日常診斷工作中，應抓住部分少見病的特異性征象，除了考慮常見疾病的常見表現之外，其次應該考慮少見疾病的常見表現；另外還應重視臨床病史的詢問，明確的特殊病史對于診斷少見病也具有較大幫助，能對我們影像診斷提供重要價值。

（李征毅，中國超聲醫學工程學會淺表器官與外周血管委員會委員，中國超聲醫學工程學會接入超聲委員會委員，廣東省肝臟病學會影像診斷分會常務委員，深圳市醫師協會 超聲分會常務理事，第三屆深圳市罕少疾病委員會委員。）

深圳市科創委科技計劃項目支持，編號201304013000222

2015-04-10