尤昭玲教授對PCOS患者行IVF-ET的中醫輔助治療經驗

楊永琴，尤昭玲*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南 長沙 410007）

尤昭玲教授對PCOS患者行IVF-ET的中醫輔助治療經驗

楊永琴1，尤昭玲2*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南 長沙 410007）

多囊卵巢綜合征；體外受精-胚胎移植；中醫輔助治療；尤昭玲

尤昭玲教授系湖南中醫藥大學博士研究生導師，國家第四批名老中醫，從事中醫和中西醫結合婦產科臨床、教學、科研40余年，在中醫婦科領域造詣頗深，擅長治療婦科疑難雜癥，對診治多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）有豐富的臨床經驗。筆者有幸在囯家名中醫傳承室——尤昭玲婦科工作室跟師學習，受益匪淺，現將老師治療PCOS行體外受精-胚胎移植 （In Vitro Fertilization，IVF-ET）的經驗報道如下。

PCOS在育齡婦女中的發病率為5%～10%[1]，有研究顯示，PCOS是不孕主要因素之一，約占總不孕人數的35%～45%[2]。文獻報道，PCOS患者早期自然流產率高達30%～50%[3]。PCOS在中醫古籍中沒有專屬病名，根據本病的主要臨床表現可歸屬于中醫學“閉經”、“月經過少”、“月經后期”、“不孕”等范疇。臨床上以月經稀發或閉經、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和卵巢多囊性改變為主要特征。

1 中醫病因病機

尤教授根據中醫學理論及個人臨床經驗，認為其病機主要是腎虛為主，肝郁脾虛，痰瘀為標，與心神失藏有關。（1）腎虛為本 《素問·上古天真論》曰：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄敖浰鲋T腎”，月經的產生與腎密切相關。腎主藏精，腎精通過經脈滋養沖任。臨床上較多PCOS患者于青春期月經初潮后即發病，其直系親屬中有月經不調、糖尿病、高血壓等病史，說明該病的發生與稟賦不足有關。（2）肝郁脾虛 《校注婦人良方》謂女子“郁怒倍于男子”。血是月經的物質基礎，諸經之血除營養周身以外皆藏于肝。肝主疏泄，疏調氣機，流暢氣血，疏通經絡，并與沖任二脈通過經絡相連。若素體脾虛，或肝郁乘脾，脾失運化，不能輸布水谷精微，則形成痰、濕。（3）痰瘀為標 元·朱丹溪首倡痰濕不孕，《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！庇衷疲骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊?！碧叼龌ソY相生為病，痰濁是本病最基本的致病因素，無形無蹤，又無處不到，能直接或間接影響臟腑、經絡、氣血，引起疾病的發生發展，成為致病因素。腎肝脾三臟功能失調，水液代謝失常，水濕痰濁內生，致痰濕壅阻，或脂膏挾濕阻滯沖任及胞脈，致經滯而行，壅塞胞宮。（4）心神失藏 《素問·靈蘭秘典論》“君主之官，神明出焉?！薄靶恼?，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心主血脈、心藏神，主神志，情志與五臟氣血密切相關是通過心神的調節來實現的，是以心神為主導的各臟腑機能活動的綜合體現。

2 四診合參，特色診法

尤教授臨床治療PCOS中醫四診合參，應用特色診法望診法，總結出“望眼識巢”法，并結合形神望診、舌色綜合來辨證分型。

2.1 特色診法

特色診法包括“望眼識巢”法。根據眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能，將卵巢功能與中醫的“五輪學說”相結合，PCOS患者氣輪白睛均勻性充血，淚水汪汪，風輪外緣呈放射狀，黑白交融，水輪無神、無光、神情憂郁。根據多年臨床觀察發現PCOS患者舌色一般為淺藍色或深藍色。

2.2 肥瘦分型

根據體型將PCOS患者分為肥瘦兩型。肥證：PCOS患者大部分肥胖，癥見經行延期，或月經量少，或閉經，或陰道不規則流血，量多或淋漓不盡，色淡質稀或黏膩如痰，帶下量多黏稠；胸悶脘痞，嘔惡痰多；舌胖淡或邊有齒痕，苔白膩；脈滑。辨證多屬腎陽虛證、脾虛痰濕證或痰瘀互結證。瘦證：形體偏瘦，癥見月經稀發、閉經或陰道不規則流血，量時多時少，經行不暢，或有血塊，或淋漓不盡，質清稀或色鮮紅，質稍稠。腰膝酸軟，眩暈耳鳴，失眠多夢，手足心熱，咽干顴紅；急躁易怒，情志失暢；胸脅脹滿不舒或乳房脹痛；少腹脹痛拒按；小便短赤，大便干結，或痤瘡叢生；口干口苦；舌黯紅少津，苔黃，脈弦數。辨證屬腎陰虛證、肝郁氣滯證或肝郁化火證。

3 中醫論治

3.1 IVF進周前辨治

尤教授臨證按肥、痩兩證論治，分為經期、經后期分期論治，進周前運用中藥調治2～3個月，改善卵巢功能狀況。

3.1.1 分證論治 （1）肥證：從脾、心論治。予以赤小豆、薏苡仁、大腹皮，療血水之結用澤蘭、澤瀉，散頑痰濕聚用土貝母、土茯苓。（2）瘦證：從肝、心論治。予以牡丹皮、梔子、知母、黃柏、蓮子心等。

3.1.2 分期論治 （1）經期治療：主要在行經期1～ 6 d，這一時期以治療合并的痼疾為主。行經期是新舊交替的過程，此期以調理氣血，因勢利導，使胞宮絡脈通暢，盈滿之血依時而下為主，加大血藤、雞血藤、益母草治療。如子宮腺肌癥的病人，此期以疏肝理氣，軟堅散結，化瘀調經為主。予以中藥內膜炎方（黨參、黃芪、白術、金銀花、連翹、夏枯草、香附、甘草、烏藥）加減，4～6劑治療，予以外敷包（自制）2個，每隔3天更換1個，每天2次，外敷治療。（2）卵泡生長期治療：月經周期7～17 d，全力調泡助孕，調泡原則宜益腎健脾，暖巢增液，助養泡膜，宣散脈絡，促泡速長，順勢而出，滋補腎精，助膜長養。從腎、脾、肝論治，方選自擬護卵湯：黃芪、黨參、白術、石斛、百合、山藥、蓮子、黃精等加減。同時配合暖巢煲（黃芪、巴戟天、耳環石斛、黃精、山藥等藥物組成）暖巢填精，護卵養泡，以促進卵泡生長、發育、排出。耳穴貼治法：主穴選皮質下、內分泌、卵巢、子宮；次穴選心、肝、脾、腎；配穴為盆腔、內生殖器、神門。組穴原則：雙耳主穴2個，次穴1個，加配穴1個，據月經時限、病位、隸屬及癥狀辨證組穴。施治時間為月經的第1～12 d，確定妊娠后勿貼耳穴。

3.2 IVF進周后辨治

尤教授認為進周后隨不同輔助生殖方案（如長方案、超長方案、短方案等）進行調治。三期同步中醫治療：即降調期、促排卵期、移植后期；三法綜合治療：選擇中藥、食療、耳貼等中醫治療方法。治療原則為有效安全，三法同施，藥食互補，藥貼互助。

3.2.1 降調期 鑒于降調節期的低激素狀態，及卵泡發育處于相對靜止期，應從肝、心、脾治療，調肝健脾、清心安神，調和陰陽，撫卵靜養，予以降調方(黨參、黃芪、當歸、白術、珍珠母、酸棗仁、綠梅花、天臺烏藥、夜交藤、三七花、代代花、甘草等組成)及自制降調煲治療，耳穴貼壓可取神門、心、脾、肝4穴貼壓。與降調方同步，輕揉按穴貼，2次/d，10 min/次。

3.2.2 促排卵期 此期應宣而勿燥，忌用辛溫宣散助泡之品，以防卵泡過多而致卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）發生。從腎、心、脾治療，益腎助卵，溫陽通絡，促進優質卵泡生長同步化、快速發育和長養，以利于順利取卵；同時健脾益氣，交通心腎，助膜同步長養。予以促排方(熟地黃、百合、山藥、蓮子、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、玄參、石斛、玉竹、甘草等)及促排煲治療，耳穴貼壓取內生殖器、盆腔、心、腎4穴貼刺。

3.2.3 移植后期 此期宜攝勿固，益脾以養膜納胎，健脾以攝胚托胎，慎用溫燥、溫補、固澀之品，以防灼澀內膜，影響啟窗納胎。需從脾、心、腎治療，通過健脾滋腎，聚精助膜，益氣攝胎，加速取卵后子宮內膜的長養，盡可能與ET胚胎發育同步，增強子宮內膜粘附能力，促進胚胎種植和生長。予以著床方(由黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、川續斷、甘草等組成)及著床煲治療，耳穴貼治法取穴：脾、心、腎、肝4穴貼刺。

移植失敗后，尤教授認為應宜清勿補。因卵多而巢腫，取多而巢損，應清熱泄水，勿過用溫燥補益之品，助卵傷巢。

3.3 著床后治療

本病妊娠后流產率高，孕后當早治療、早安胎為首務。慎用人絨毛膜促性腺激素（HCG），以防傷巢損胎，并注意基礎體溫變化，排卵后出現雙梯狀高溫相，高溫相時間＞14 d時，行IVF-ET的移植凍胚或鮮胚者的第10天或行囊胚移植的第8天測如尿妊娠陽性、可疑陽性時需抽血查血HCG確診是否著床。確診已著床后，盡早辨證運用益氣載胎、益氣攝胎、補腎固胎、寧心安胎、調肝養胎的治療方法。尤教授認為PCOS的安胎二步法需盡早使用，孕28～40 d應以健脾托胎、攝胎為主，補腎系胎、固胎為輔辨治；孕41 d之后應以補腎系胎、固胎為主，健脾養胎為輔辨治。以中藥養胎方加減：黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、甘草、苧麻根、石蓮子、桑葉等。安胎煲（自制）每 5 d吃1煲，健脾補腎，養血安胎。建議患者查血HCG及孕酮，排除宮外孕，必要時加用黃體酮肌內注射保胎治療，同時須注意懷孕后生活宜忌。

3.4 臨床診療心得

3.4.1 IVF-ET或FET試孕最佳時間與條件 （1）切入最佳時間：本次月經經量、經期正常，BBT雙相，則下一月經周期應選擇切入中醫藥調治懷孕，則成功率高，流產率低。確定有排卵后的月經周期為最佳的切入時間，可行IVF-ET或FET。（2）試孕切入最佳條件：如內膜＜8 mm或內膜＞14 mm時，或內膜C型時，不宜行IVF或FET，否則妊娠率低、生化妊娠或流產率高。雙側卵巢呈蜂窩狀改變，應調減卵泡治療后再行IVF或FET；PCOS合并巧克力囊腫、畸胎瘤、炎塊等卵巢病癥時，應調控痼疾后再行IVF或FET；PCOS合并高泌乳素血癥（HPRL）、甲狀腺病變時，應調治后行IVF或FET。

3.4.2 臨床2P癥 （卵囊卵巢綜合癥PCOS+卵巢低反應POR） 尤教授根據患者病歷資料、臨床表現、內分泌檢查及B超檢查總結出2P癥，其臨床表現有PCOS多毛，月經不調，月經量少，反復不明原因流產等癥狀。B超檢查，多次或偶爾單側或雙側PCOS，或多次卵泡數量多，或卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）。基礎內分泌FHS/LH＞3，或FSH明顯增高。原因可能為PCOS患者行打孔或錐切治療；PCOS合并巧克力囊腫，則巧克力囊腫占位性壓迫，所致的卵巢類炎性反應，降調節治療，手術剝除或加降調節治療等；卵巢手術史（卵巢囊腫、畸胎瘤等腫瘤手術剝除或加化療等）；卵巢炎性病變（如反復發作的卵巢炎性）；不當減肥（如使用成分不明或含有害成分藥物減肥，致使卵巢功能損傷或營養不良）；不當用藥（如長時期或不間斷服用達英-35、緊急避孕、雷公藤等藥物）；其他疾?。ㄈ缂椎汀⒋贵w病變、年齡大、不明原因等引起）。其臨床表現為月經量少或極少；流產，反復發作不明原因的生化妊娠或稽留流產；行IVF-ET發生卵巢低反應，對COH方案反應差，取卵數量少。尤教授認為PCOS患者中FSH/LH＞3時，懷孕幾率小，行IVF-ET一般取不到卵或取卵少，質量不一。

組方用藥應暖而勿過，過則灼巢動泡，慎用紫石英、巴戟天等；益而勿澀，澀則斂巢縮泡，慎選鎖陽等藥；應調和陰陽，對于PCOS、POR之間，權衡陰陽，調補精血，暖巢養泡以和為貴，可選黑枸杞、山茱萸、紫河車、石斛等。

3.4.3 LH/FSH的比值與子宮內膜結構 尤教授認為此值失調，則內分泌失調，患者LH/FSH的比值越大，子宮內膜結構越異常，如比值＞5時妊娠率極低，且流產率很高，需調治后，調理好卵巢及內膜后再考慮行IVF/FET。

3.4.4 泌乳素升高 PCOS患者中有1/3合并泌乳素（PRL）升高，內分泌失調，PRL值升高，一般小于2倍內，不一定用溴隱亭治療，可考慮予以中藥調治。

4 病案舉隅

林某，女，33歲，已婚，PCOS患者，行IVF-ET 4次失敗，欲調理生育。于2013年9月15日初診，現病史：訴于2010年8月長效長方案2活胚移植失敗、2010年11月移植2凍胚生化妊娠、2012年8月短效長方案行2個活胚移植失敗、2013年10月人工周期移植2凍胚生化妊娠。月經經期7～8 d，周期30 d至3月不等，經量可，色鮮紅，夾小血塊，經期下腹墜脹不適，無腰酸、乳房脹痛。孕1次，自然流產1次，舌紫暗，苔薄白。既往內分泌檢查提示雄激素升高。陰道B超提示雙側卵巢多囊改變、子宮小肌瘤，造影示左側輸卵管阻塞，右側輸卵管不暢。丈夫精子檢查提示弱精。處方：忌發物、測基礎體溫、減肥；予以助卵方21劑，藥物組成：山藥15 g，黃精10 g，桑椹子10 g，菟絲子10 g，白術10 g，黃芪12 g，黨參 10 g，月季花 10 g，橘葉 10 g等組成，無月經時服用。內炎方6劑，藥物組成：黨參12 g，黃芪12 g，白術10 g，香附10 g，金銀花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，烏藥10 g，益母草12 g，大血藤12 g，雞血藤12 g，澤瀉10 g，連翹10 g，甘草5 g，煎服，每日1劑，分兩次服，經期1～ 6 d服用。自制婦科外敷包2個，經期1～6 d外敷下腹部治療。2013年10月29日二診，已經予以超長方案行試管，10月31日注射第二針降調，LMP：10月11日，經量少，黑色，輕微乳脹，腰酸。白帶量偏少，色質可，無陰道干澀。納寐可，二便調。予以IVF降調方9劑，藥物組成，黨參15 g，黃芪15 g，白術10 g，珍珠母10 g，酸棗仁10 g，綠梅花10 g，天臺烏藥10 g，夜交藤10 g，代代花10 g，甘草5 g等組成。降調的第1～9天服用，降調煲（自制）2個，降調的第2、9天煲湯服用。予以IVF促排方，藥物組成：熟地黃10 g，百合10 g，山藥10 g，蓮子10 g，桑椹子10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，玄參10 g，石斛10 g，玉竹10 g，甘草5 g等。8劑。促排的第1～8天服用，促排煲（自制）1個，促排的第3天服用。2013年12月1日三診，試管已取15個卵泡，受精10個，養囊6個，自述欲行囊胚移植，大便干結，余無不適。予以IVF養胎方12劑，藥物組成：黨參15 g，黃芪15 g，白術10 g，蘇梗10 g，山茱萸 10 g，山藥 15 g，川續斷 10 g，甘草5 g等組成。移植當日起，1劑/d，移植的第1～12天服用。予以著床煲（自制）2個，移植的第2、5天服用。2013年12月15日四診，移植的第13天，移植囊胚 2枚， 已測紅，12月 14日查 β-HCG 381 nmol/L，生殖中心予以肌內注射HCG 2000 u× 2，每2天1次；雪諾酮，每天1支，連用14 d（陰道用藥）保胎治療，予以養胎方10劑。安胎煲2個安胎治療。2013年12月29日五診，移植第27天，自述大便秘結，余無不適，12月28日查B超提示孕囊F1：19 mm×12 mm，F2：17 mm×11 mm，卵黃囊F1：3.3 mm，F2：卵黃囊4 mm；胚芽F1：3.2 mm，F2：4.9 mm。F1、F2都有心搏。予以養胎方28劑。自制安胎煲8個，5 d 1個。

5 結語

尤教授認為PCOS患者行IVF-ET治療存在以下缺陷與不足：（1）卵巢過度刺激綜合癥 （ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）?？刂菩猿倥怕?controlled ovarian hyperstimulation，COH）后，極易引發OHSS，取卵數量多，取消移植。（2）多發卵巢囊腫。多囊患者用COH使腫脹的卵巢或多發黃體囊腫或卵巢囊腫經久而難復。（3）取多配少。取卵數量多，但卵泡大小不一，卵子質量差、配胚數量少，胚胎質量差而妊娠成功率低。（4）四高一低，即凍胚養囊失敗率高、凍胚解凍崩解率高、生化妊娠率高、稽留流產率高、活胎率低。尤教授認為IVFET的成功率，并非如PCOS患者所期望的高值，如以IVF-ET平均成功率為40%計算，PCOS患者行IVF-ET的成功率的30%～35%。PCOS可能因內膜結構多重異常，出現生化妊娠率高、稽留流產率高等病變特點。PCOS未經合理、系統的治療，切勿急于選擇IVF-ET，當PCOS合并輸卵管功能障礙時，IVF-ET才是PCOS最佳選擇。尤教授在明確PCOS無法完全根治，重視西醫診治的同時，納入中醫藥的輔助治療，針對患者的個體差異及不同需求而采取不同治療方案，體現“西為中用”的現代中醫理念，發揮中醫在該病的治療及輔助生殖技術調理方面的優勢，減輕患者因不孕造成的身心痛苦，充分利用中藥、耳穴、食療、心理疏導等多種方法，為更有效地輔治PCOS IVF-ET，提高妊娠率開辟了新的思路[5]。

[1]Norman RJ，Wu R，Stankiewicz MT.4 Polycystic ovary syndrome [J].Med J Aust，2004，180(3)：132-137.

[2]黃曉鷗.中西醫結合治療多囊卵巢綜合征不孕臨床療效觀察[J].臨床醫學工程，2010，5(4)：56-57.

[3]Nawaz FH，Rizvi J.Continuation of metformin reduces early pregnancy loss in obese Pakistani women with polycystic ovarian syndrome[J].Gynecol Obstet Invest Invest，2010，69(3)：184-189.

[4]Carmina E.Dignosis of polycystic ovary syndrome：from NIH criteria to ESHRE-ASRMguidelines[J].Minerva Ginecol，2004，56 (1)：1-6.

[5]林 潔，談珍瑜，熊 桀，等.尤昭玲教授對體外授精-胚胎移植中醫輔助治療的構思與實踐[J].湖南中醫藥大學學報，2010，30（9）：11-13.

（本文編輯 李路丹）

Experiences from Professor Zhaoling You on Diagnosis and Treatment of PCOS diseases of IVF-ET by CTM Adjuvant Therapy

Yong-Qin Yang1,Zhao-Ling You2*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；
2.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha, Hunan 410007,China)

polycystic ovary syndrome;in vitro fertilization and embryo transfer;CTM Adjuvant Therapy;Zhaoling You

R271

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2015.07.007

2015－01－09

國家中醫藥管理局“2012年全國名老中醫藥專家傳承工作室”資助項目。

楊永琴，女，在讀博士研究生，主治醫師，研究方向：中西醫輔助生殖。

*尤昭玲，女，主任醫師，教授，博士研究生導師，E-mail：youzhaoling012@163.com。