集束干預護理在RICU多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者中的應用

鄭 毅

（積水潭醫院呼吸科，北京100035）

集束干預護理在RICU多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者中的應用

鄭 毅

（積水潭醫院呼吸科，北京100035）

呼吸道感染；鮑氏不動桿菌；重癥監護病房

鮑曼不動桿菌是人類呼吸道、胃腸道的正常菌群之一，由于廣泛應用抗生素，多重耐藥鮑曼不動桿菌成為常見的院內感染病菌之一，且呈逐年上升趨勢。尤其是在呼吸重癥監護室（respiratory intensive care unit，RICU），如何預防鮑曼不動桿菌感染，已成為臨床醫護工作者的密切關注的熱點之一。為了有效地控制鮑曼不動桿菌的院內感染，筆者對我科21例鮑曼不動桿菌感染患者采用集束干預護理，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2013年5月我科21例呼吸道多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者。所選病例均依據衛生部“醫院感染診斷標準”中呼吸系統感染診斷標準；男性10例，女性11例；年齡55～82歲，平均（69.5±8.1）歲。住院時間16～24 d。

1.2 集束干預護理

1.2.1 積極隔離，單獨護理 控制傳染源是防止疾病傳播的重要手段。對確診及可疑患者實行隔離，單獨病房管理，限制患者之間互串病房，并配備專門的護理人員進行護理，避免醫患之間交叉感染，切斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑。門上明確標識隔離標志，嚴格執行消毒、隔離制度；嚴格限制家屬探視次數和時間，并指導家屬規范更衣和手部消毒；進入隔離病房的醫護人員和患者家屬均需戴口罩、穿隔離衣、戴手套，更換的隔離衣需每天清洗消毒。醫護人員接觸患者前后要嚴格按照8步洗手法進行洗手，并做好洗手的監督管理。

1.2.2 嚴格消毒，器械專用 患者所接觸的物品是醫院內重要的傳染源。每班護理班和治療班護士給患者所用的治療器具如血壓計、體溫計、聽診器、監護儀導線等均一人一套，專人使用，并每天用75%酒精表面擦拭，對可浸泡器具如袖帶則用84消毒液浸泡；有一次性用具則選用一次性的，如吸痰管和負壓吸引裝置等，病區內采用層流凈化技術以凈化空氣，減少空氣中的致病菌。每周對操作臺面、物體表面和空氣取樣進行細菌培養，以監測病區內的細菌，特別是對留置針、呼吸機和吸痰器等侵入性器械需進行細菌培養，感染患者所使用過的床單、被罩、衣服等個人用品均專門用雙層黑色塑料袋單獨封裝并明確標識，送交洗衣班按感染性衣物處理方法（2 000 mg／L有效氯浸泡消毒1 h）進行消毒清洗［1］；患者所產生的醫療垃圾均專門用雙層黃色塑料袋單獨封裝，按感染性醫療垃圾及時處理，減少存放時間。

1.2.3 加強對相關接觸人員宣教和環境監控 在RICU入口前的走廊墻壁以宣傳畫廊的形式向探訪家屬介紹預防醫院感染的基本知識，取得他們對醫護人員的消毒隔離工作支持和配合；向RICU內的保潔員和護工講授基本的感染防護知識，培訓8步洗手法，規范整個病房的清潔工作，避免交叉感染［2－3］，使他們了解基本的衛生常識，配合醫護人員做好消毒隔離工作。

1.2.4 合理用藥 遵從醫囑，每例患者均行藥敏試驗［4］，然后根據藥敏結果合理選擇抗菌藥，按規定的劑量、時間和給藥途徑規范給藥，密切觀察患者病情變化及不良反應，及時降溫、吸痰，通過霧化吸入以保持氣道濕潤，并根據醫囑取痰進行痰培養。

1.2.5 增強患者抵抗力 鮑曼不動桿菌為條件致病菌，當患者免疫力低下時才引起嚴重感染。因此，提高患者免疫力，是治療鮑曼不動桿菌的重要因素之一。①可加強飲食營養，鼓勵患者多進食高蛋白、易消化的食物，如魚類、肉類，增加菜肴種類，促進患者的食欲；②可靜脈輸入人血白蛋白、成分血等血制品以糾正低蛋白血癥和貧血；③可口服補氣補血的中藥制品，如復方阿膠口服液、生脈飲等改善患者正氣不足體質。三管齊下，以保證患者獲得足夠的營養，提高機體免疫力。本組有3例患者因胸腔積液引流丟失大量水、電解質及蛋白質，給予氨基酸、脂肪乳、紅細胞懸浮液，以改善全身營養狀況，提高免疫功能。

1.2.6 心理護理 因RICU的特殊性，隔離病房內的氣氛比較壓抑，鮑曼不動桿菌感染患者多由于長期受到病患折磨，又由于受到隔離，內心一般比較悲觀，情緒也比較低落，病程較久者甚至情緒煩躁，筆者在臨床護理工作中注意關心、開導患者，減輕患者思想負擔，使其保持健康積極的心態配合醫療工作。

1.2.7 專科護理 RICU患者一般存在呼吸困難，因此，均抬高床頭30°，以減少回心血量，利于患者呼吸。每2 h翻身拍背1次，以刺激咳嗽咳痰。及時擦干身上的汗液，定時更換床單、被罩和病號服，保持個人清潔衛生；定時翻身并按摩身上骨突處，防止壓瘡。

由于RICU中患者多昏迷或采用鼻飼，口腔無自潔能力，因此更容易導致感染，我科常用西吡氯銨含漱液擦拭患者口腔牙齒以保持口腔衛生。清潔口腔前應先清理口腔內痰液、唾液及其他異物，以防誤吸。

氣管切口應及時更換敷料，以保持局部清潔、干燥；及時吸痰，緩慢回旋提插吸痰管，切忌快速提插，嚴格無菌操作，一人一管一次性使用，氣囊定時測壓，防止細菌從上呼吸道吸進下呼吸道。

訓練患者主動咳嗽，并給予低流量吸氧、翻身叩背、霧化吸入2次／d，以稀釋并清除痰液，保持呼吸道暢通，隨時記錄痰液性狀和量，并根據醫囑留取痰液標本行藥敏試驗，以發揮抗生素最佳功效。呼吸機嚴格消毒，呼吸機管道及其附件每天消毒清洗1次，每天更換濕化罐里的無菌蒸餾水。

2 結 果

經過綜合治療和及時集束干預護理，本組21例患者多重耐藥鮑曼不動桿菌感染均得到有效控制，從首次痰培養發現鮑曼不動桿菌生長后，根據藥敏治療每周均行痰培養，隔1～2周后再進行痰培養，均未見鮑曼不動桿菌生長，病區內無人發生交叉感染，科室內同期沒有此類感染發生。

3 討 論

迄今為止，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染是一個困擾ICU的難題，它影響著患者的預后轉歸，預防多重耐藥鮑曼不動桿菌在科室內和科室之間傳播也是一項重要的工作。時東彥等［5］證實鮑曼不動桿菌在RICU的檢出率是呼吸科的2倍，耐藥率達到60%以上。鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然環境中，喜在潮濕環境中繁殖，如浴盆、肥皂盒等處。人體中存在于皮膚、口咽、結膜、陰道等處。此病菌黏附能力強，各類醫用材料均可能攜帶該菌。王悅等［6］證實氣管插管是RICU發生下呼吸道多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要因素。因此，我科每日均進行有效的環境消毒，用氯化物消毒各項醫療器物表面，保持病房衛生。

多重耐藥鮑曼不動桿菌感染主要有以下特點。①患者免疫力低下。本組病例主要為老年患者，都有多種慢性基礎性疾病如糖尿病、高血壓和慢性肺阻塞等疾病，患者基礎疾病復雜，長期臥床，機體抵抗力低下，則為細菌繁殖提供了有利條件［7］。②侵襲性技術的應用。患者在診斷和治療過程中應用侵入性操作，如氣管插管或切開、中心靜脈置管等，侵入性操作易破壞機體內環境，致機體免疫功能降低，呼吸道的調溫、濕化、過濾功能缺失，使鮑曼不動桿菌感染機會增加［8］。本組患者21例均使用呼吸機，4例行氣管切開術，3例行胸腔引流。③長期使用廣譜抗生素。由于大量應用廣譜抗菌素如頭孢菌素類、碳青霉烯類抗菌藥物等，鮑曼不動桿菌感染及耐藥性日益嚴重［9］，本組21例患者經痰液藥敏試驗后顯示，頭孢哌酮／舒巴坦、亞胺培南／西司他丁對鮑曼不動桿菌具有較強的抗菌活性，因此將頭孢哌酮／舒巴坦和亞胺培南／西司他丁作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌的首選用藥。

據相關文獻［10］報道，醫護人員手部帶菌率可達到29%。因此，醫護人員加強洗手可防止多重耐藥鮑曼不動桿菌的傳播，本組醫護人員接觸患者前后均嚴格按照8步洗手法進行洗手，每周對醫護人員抽檢3次，手部經棉簽蘸拭后做細菌培養，均未發現鮑曼不動桿菌，有效地防止了多重耐藥鮑曼不動桿菌在RICU的傳播。

總之，我們運用集束干預理念，思想上提高了對醫院感染重要性的認識，管理上加強醫護人員防護，采用嚴密隔離措施；采用科學有效的消毒處理方法；護患關系處理上加強患者心理護理并制定食譜以增加營養提高機體免疫力，收到良好效果，有效地控制和預防了多重耐藥鮑曼不動桿菌在RICU的感染和傳播。

［1］ 魯艷，劉麗，胡小平，等.ICU鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查及控制對策［J］.中華全科醫學，2011，9（3）：392－393.

［2］ 丁雅芳.重癥醫學科鮑曼不動桿菌醫院感染暴發的危險因素調查［J］.中國消毒學雜志，2013，30（1）：74－75

［3］ 王莉，周鳳萍.ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染暴發流行病學調查［J］.中國感染控制雜志，2013，12（2）：113－116.

［4］ 王兆，楊蕾，陳微微.重癥監護病房多重耐藥鮑曼不動桿菌暴發原因分析及防控對策［J］.現代醫藥衛生，2013，29（10）：1491－1493.

［5］ 時東彥，王鑫，戚小敏，等.2005年呼吸科和RICU病原菌分布及耐藥譜型［J］.河北醫科大學學報，2008，29（3）：391－394.

［6］ 王悅，張魯濤，史利克，等.呼吸重癥監護病房醫院獲得性下呼吸道感染的調查分析［J］.河北醫科大學學報，2006，27（1）：19－22.

［7］ 劉德新，盧俊英，田加坤，等.綜合性ICU鮑曼不動桿菌肺部感染調查及耐藥性分析［J］.中國實驗診斷學，2013，17（1）：127－129.

［8］ 林國.重癥監護病房鮑曼不動桿菌感染特點及防控策略［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7（18）：1936－1937.

［9］ 王虹，白瑞霞，賈海琴.醫院感染鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.新疆醫科大學學報，2013，36（2）：235－237，240.

［10］ 毛璞，單靖嵐，葉丹，等.ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染的同源性分析［J］.中國感染控制雜志，2010，9（1）：6－9，14.

（本文編輯：許卓文）

R517.6；473.5

B

1007-3205（2015）01-0099-03

2013－10－15；

2013－12－24

鄭毅（1988－），女，北京人，積水潭醫院護師，醫學學士，從事呼吸科疾病護理研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.039