小兒肱骨髁上骨折研究進展

許國強，柴明祥（綜述），閆金成，吳希瑞（審校）

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊050051）

小兒肱骨髁上骨折研究進展

許國強，柴明祥（綜述），閆金成，吳希瑞*（審校）

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北石家莊050051）

肱骨骨折；兒童；綜述文獻

據文獻［1－2］報道，兒童上肢骨折7%～9%發生在肘部，其中肱骨髁上骨折占肘部骨折的60%～80%，多發于4～7歲兒童?？梢娺@種損傷發生率較高，如果處理不當，易遺留肘關節畸形和功能障礙［3］。近年來不少學者對小兒肱骨髁上骨折的發病機制、診斷、治療及并發癥進行了深入研究并取得了一定的進展，現將近幾年的研究成果綜述如下。

1 發生機制

年齡是髁上骨折發生率高低的一個關鍵因素。通常此類骨折易發生于4～7歲的兒童［1－2］。原因為此年齡段兒童的肱骨髁上區域正在重建且骨皮質薄，易發生骨折。當摔倒時，肘關節處于半屈或伸直位，手掌撐地，暴力經前臂向上傳遞，身體前傾產生剪式應力，以尺骨鷹嘴為支點，使應力集中于肱骨干與肱骨髁交界處，而發生伸直型骨折。少數摔倒時肘關節屈曲觸地，而發生屈曲型骨折。伸直型骨折發生率約為98%，而屈曲型骨折發生率不到2%。伸直型骨折依據冠狀面移位方向分為成角、尺側或橈側移位。與同齡人相比，肥胖兒童的受傷風險隨體質量的增加而增大，且為正常體質量兒童骨折發生風險的1.7倍。特別是對于低能機制發生的骨折，男孩骨折發生率是女孩的2倍，且易發生在非慣用手側［4］。

Gartland分型是目前國際通用的分型方法［4］。依據骨折端移位的程度分為Ⅰ型，無移位；Ⅱ型，移位伴后側骨皮質完整，可有輕度成角或旋轉；Ⅲ型，完全移位，后內或后外側移位，骨皮質無接觸，骨膜可能剝離。Wilkins［5］對GartlandⅡ型骨折提出2個亞型：①青枝性骨折伴向前成角；②青枝性骨折伴向前成角及旋轉。Leitch等［6］又把多方向極度不穩定骨折定義為GartlandⅣ型骨折。這種骨折在治療上需要特殊的固定術，以便減少肘內翻畸形的發生及再次手術的概率。

2 臨床診斷

詳盡的病史采集及體格檢查在肘部損傷發生時顯得尤為重要。髁上骨折發生后，肘部顯著腫脹，同時可伴有神經血管損傷。因此，在查體時要極為留意。與肱骨髁上骨折相關部位的損傷也應排除，如前臂遠端和手腕部的骨折。髁上骨折時神經損傷發生率為5%～19%。ⅢB型骨折常伴有正中神經損傷，包括前骨間分支的損傷。ⅢA型骨折則往往有橈神經損傷的癥狀，如出現骨間掌側神經支配的食指屈肌和拇長屈肌癱瘓。在查體時，這些損傷常被忽略。血管的損傷狀態可通過觸摸肢體遠端的脈搏以及手指末端毛細血管的再充盈情況進行評估，也可借助脈氧儀或多普勒儀的檢查結果評定。肱動脈損傷常出現在ⅢB型骨折患者中。上臂遠端骨折的前突畸形以及皮膚創口也可有助于診斷。

3 影像學評估

臨床上主要應用X線檢查分析健側肘關節與患側肘關節的差異，判斷骨折的移位情況。X線投射部位包括肘關節正位、側位、斜位以及損傷部位上、下關節。通過測量肘關節的Bauman角、肱骨滑車角、內上髁骺角等判斷肱骨髁上骨折移位及復位情況。

Bauman角是垂直于肱骨軸線和平行于肱骨外髁的直線之間所形成的夾角。此角通常在15°左右，因性別的不同而有所變化，測量時需同時對比健側。內上髁骺角是肱骨長軸與內上髁生長板的平行線相交所形成的夾角，此角通常在34°～42°之間，在測量Bauman角較為困難時，可選擇此角進行測量。它可以用于指導臨床的診斷和復位情況。由于年齡＜3歲的兒童肱骨內髁外形較圓潤，所以測量的內上髁骺角不太準確。肱骨滑車角是由肱骨長軸線和髁部的軸線在側位X線片上所成的角，此角通常在40°左右。肱骨前線（肘側位X線片上沿肱骨干前緣劃一縱軸線，正常情況下此線遠端通過肱骨小頭骨化中心中1／3與后1／3交界部位）可在側位片上對骨折及復位情況進行評估。

當X線檢查不能對骨折部位受損情況進行準確判斷，不能滿足臨床需要時，可選擇CT、MRI技術對受損部位的血管、神經進行準確判斷，超聲檢查技術也在臨床上得到較為廣泛的應用。

4 治 療

4.1 治療時機 對兒童髁上骨折治療時機的選取目前仍存在較大爭議，國際上還沒有公認的標準。過去認為一旦兒童發生肱骨髁上骨折，則需立即進行處理，不能拖延時間，否則會增加潛在的并發癥（神經損傷、骨筋膜室綜合征）及切開手術的概率［7］。最近報道顯示，擇期處理也是可以接受的，且并不會產生嚴重的不良后果［8］。兒童肱骨髁上骨折早期處理和擇期處理在肘關節功能狀態（包括提攜角、Bauman角、肌肉力量和活動度）、圍手術期并發癥（包括針道感染、神經損傷和骨筋膜室綜合征）以及需行切開復位內固定術概率方面差異并無統計學意義。Kronner等［9］在其研究中證實，推遲治療Ⅲ型肱骨髁上骨折既不增加開放手術的概率，也不增加治療后并發癥的發生率。醫療機構的醫生可根據自己的情況，對簡單的肱骨髁上骨折選擇早期或者擇期進行治療。然而，也有研究支持早期進行治療，認為延期治療會使復位變得更加困難，且筋膜室綜合征的發生率會增加［10］。如上所述，目前國際上對兒童肱骨髁上骨折是否應該在緊急情況下進行早期干預，延遲治療的患者是否也會有滿意的臨床效果等諸多方面的問題仍存在爭論，尚無統一的標準。為進一步解決這些國際性難題，需要進行更多高質量的前瞻性研究。

4.2 治療方法 有許多治療肱骨髁上骨折的方法。可采用非手術治療也可采用手術治療。這2種療法有共同的目標，即通過非手術治療（手法復位石膏固定，小夾板固定或單純牽引）或外科手術（切開復位克氏針固定或手法復位經皮克氏針固定）來糾正骨折移位并維持復位狀態。由于手法復位簡單易行，方法容易掌握，是首選的治療小兒肱骨髁上骨折的治療方法［11］。同時，手法復位經皮克氏針固定也越來越多的被骨科醫師應用。為達到更好的功能和美學效果，髁上骨折除了進行非手術治療或手術治療外，也可以依據不同的臨床表現采用主動或被動方式的物理療法，這在治療此類骨折的過程中也占有非常重要的地位［12］。

4.2.1 非手術治療手法復位法 手法復位分3步。①肘部伸直逐漸牽引前臂；②拇指頂住骨折遠端，向遠側推擠，直至復位；③屈肘使復位得以穩定固定。術后需攝X線片檢查復位情況。

4.2.2 手術治療經皮穿針固定法 經皮穿針固定不用過度屈肘以保證位置，為了維持復位好的骨折端，需屈肘超過120°。以前采用的都是2枚克氏針內、外側固定。骨折復位后于肘關節屈曲120°時穿針，先穿入外髁，骨折得到初步固定后再于內側打入內側針，可用一止血鉗直接分離至內上髁，用組織保護器引導克氏針，以一個比外側針稍小的角度打入，2針在鷹嘴窩近端交叉。另一種方法是2枚平行或交叉的外側針。這種方法可免于醫源性尺神經損傷，但是對于內側柱粉碎性或不穩定性骨折，這種方法不能提供足夠穩定的固定。通過X線片檢查來確定復位情況，最后用石膏或小夾板將肘部固定于90°或＜90°的位置，術后3～4周拔除克氏針。

此外還有伸直位皮牽引、尺骨鷹嘴懸吊牽引［13］、手法復位小夾板固定等多種治療方法。

4.3 治療方法的選擇 諸多學者［12］認為術前X線片在指導骨折分型及相應處理措施的選擇方面有著至關重要的作用。所以現在根據Gartland分型，具體分析一下治療方法的選擇情況。

4.3.1 GartlandⅠ型 GartlandⅠ型骨折比較穩定，骨折無移位或者輕微的移位（＜2 mm），大部分學者認為此型骨折應行長臂石膏或小夾板固定在肘關節屈曲90°位，固定后1周復查X線片，觀察骨折處有無移位，一般固定3～4周后拆除石膏，逐漸行功能鍛煉。俞輝國等［14］發現肘關節屈曲＜90°時極不穩定，＞90°時較穩定，而且屈曲角度越大穩定性越強。但要注意肘關節腫脹時高度屈肘會加重腫脹，使骨筋膜室綜合征發生的可能性大大增加。即使用小夾板固定時也應注意不要捆綁過緊，時間不宜過長。

4.3.2 GartlandⅡ型 GartlandⅡ型肱骨髁上骨折發生不完全移位，移位伴后側骨皮質完整，可有輕度成角或旋轉畸形。對此類骨折的治療，目前存在較大爭議。報道的治療方法有閉合復位石膏外固定、閉合復位經皮克氏針內固定和切開復位克氏針內固定。手法復位石膏或者小夾板固定是傳統的治療GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的方法。Hadlow等［15］報道77%的GartlandⅡ型骨折無須手術治療，而de Gheldere等［16］對74例GartlandⅡ型或GartlandⅢ型骨折行閉合復位石膏固定，隨訪發現94%的患者獲得滿意甚或非常好的臨床效果。顧玉東等［17］認為治療此類骨折應包含兩方面的內容。①復位糾正畸形，尤其是對正位X線片示有內側柱塌陷、嵌插、縮短，外側柱分離延長時，應復位和固定。忽略對尺側塌陷、嵌插、縮短的糾正，易致骨折的畸形愈合形成肘內翻。②維持復位后的穩定，避免再移位造成骨折畸形愈合。而石膏在固定過程中，會隨著腫脹的減輕而發生松動，使固定不牢靠，從而影響固定效果。同時為了維持最佳位置，肘關節固定在極度屈曲的位置，影響靜脈回流，加重軟組織腫脹，使骨筋膜室發生的概率增加。Skaggs等［18］報道189例GartlandⅡ型骨折行閉合復位經皮克氏針內固定，取得良好效果。目前單純石膏外固定治療Ⅱ型肱骨髁上骨折已不作為常規應用。而經皮克氏針固定已成為Ⅱ型肱骨髁上骨折的首選固定方式。

4.3.3 GartlandⅢ型 GartlandⅢ型髁上骨折為極不穩定的骨折，在病理變化方面，由于遠折端多呈三維畸形，所以比較容易伴發神經、血管損傷。單純手法復位石膏固定治療GartlandⅢ型髁上骨折后，肘內翻畸形及骨筋膜室綜合征的發生率較高。因此，國際上已把閉合復位克氏針固定療法作為治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的首選方法。對多次復位效果不滿意，同時伴有明顯血管神經損傷的GartlandⅢ型骨折或開放性骨折者則應行切開復位克氏針內固定術。

有多種手術路徑來治療髁上骨折，每種方法都有其支持者。對于伴有神經血管損傷的粉碎性骨折，前側或前外側入路可直視下復位并探查神經血管；復位困難的髁上骨折可用外側切口，但由于它只能暴露外側皮質，所以可能為解剖復位帶來困難（很難解剖復位）。肱骨遠端后側入路不僅能使骨折暴露充分，而且能顯著減少畸形愈合的發生率。一些持反對態度的學者認為后外側入路會干擾血運，最終導致肱骨小頭缺血壞死，但是這種情況的發生率卻一直存在著爭議。

Lee等［19］指出，在小兒肱骨髁上骨折的治療方法的選擇上，矯形外科醫生之間需要更多的交流和溝通，以便達成共識，這樣可以顯著降低醫療事故的發生率。

5 并發癥

肱骨髁上骨折的并發癥包括神經血管損傷和前臂畸形。神經損傷的發生率為5%～19%，大部分損傷是功能性麻痹。在閉合的骨折中，觀察和支持治療是對有神經功能損傷兒童的首選療法。在受傷5個月后，如果仍沒有臨床或肌神經功能恢復的證據，則推薦行神經探查和松解術。

5.1 血管功能不全 血管功能不全發生率為5%～12%。最恰當的治療肱骨髁上骨折肢體末端血運不良的方法是立即閉合復位并經皮穿針固定。復位后的患者如果脈搏減弱或消失，則應行動脈探查術。如果動脈損傷是在骨折部位水平，則術前沒有必要進行動脈造影。作為一名骨科醫生要高度注意筋膜室綜合征的發生，因為Volkmann缺血攣縮是此類骨折中最具毀滅性的并發癥。有正中神經損傷的患者，筋膜室綜合征發生的跡象不易察覺，所以一旦懷疑有筋膜室綜合征的征象，則應對骨筋膜室壓力進行測量。

5.2 成角、內翻、外翻畸形 成角、內翻、外翻畸形是髁上骨折發生移位后最常見的并發癥，發生率高達46%。肱骨遠端的重建發生在水平面上，在冠狀面上的重建很少發生。成角畸形基于復位不良；肘內翻畸形影響美觀，也影響功能；肘外翻畸形與遲發性尺神經麻痹的發生有關，在一定程度上影響肘關節的功能。

總之，肱骨髁上骨折是小兒常見的肘部損傷，其診斷和治療對臨床醫生來說是一個挑戰。認識骨折和其潛在的并發癥對于最大化實現患兒的康復尤為重要。

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（本文編輯：許卓文）

R683.41

A

1007-3205（2015）01-0110-04

2014－03－20；

2014－04－09

許國強（1985－），男，河北唐山人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wuxiruidoctor＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.043