三叉神經痛的認識與治療現狀

程 巖（綜述），劉樹堂（審校）

（1.河北省優撫醫院外一科，河北石家莊050051；2.河北省優撫醫院放射科，河北石家莊050051）

三叉神經痛的認識與治療現狀

程 巖1（綜述），劉樹堂2（審校）

（1.河北省優撫醫院外一科，河北石家莊050051；2.河北省優撫醫院放射科，河北石家莊050051）

三叉神經痛；治療；綜述文獻

三叉神經痛是顏面部疼痛的常見病、多發病，難以治愈，曾有人稱之為“不死的癌癥”，此病治療方式多樣，但療效不一，現就目前對三叉神經痛的認識及治療進展綜述如下。

1 三叉神經痛的定義和病因

1.1 定義 三叉神經痛定義為單側第五對腦神經一支或多支分布區陣發性、反復性針刺樣痛。是一種慢性疼痛綜合征。疼痛可自發出現或輕微碰觸面部引起，或由面部或口腔內某一點激發，來去突然。三叉神經痛可涉及各個年齡段，常見于52～69歲。女性發病率高于男性，高血壓或多發性硬化病史者發病率高。疼痛多為單側，右側多于左側，雙側累積者為少數［1］。

1.2 病因 三叉神經痛的病因一直是神經科學研究的課題，雖經一個多世紀的探索，確切的發病原因至今尚未完全確定。三叉神經痛分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛。原發性三叉神經痛是一種原因未明確的三叉神經分布區短暫的反復發作的劇痛。目前存在許多學說，如癲癇發作學說、微血管壓迫學說、神經變性學說、骨性壓迫學說等［2］。繼發性三叉神經痛是指繼發于顱內外某些器質性疾病所致的三叉神經分布區域的疼痛。因其病因明確，治療具有針對性，療效較好［3］。

2 三叉神經痛的治療

三叉神經痛的治療包括藥物治療、手術治療、放射治療、中醫治療及心理治療等。藥物治療常為首選［4］。

2.1 藥物治療 三叉神經痛是中樞神經或周圍神經的一種癲癇樣放電，臨床常采用抗癲癇藥物治療［5］。初期效果良好，但隨著時間的延長，效果均逐漸降低，嗜睡、精神抑制、粒細胞下降、藥物性肝炎、剝脫性皮炎等［6］藥物不良反應也同時逐漸出現。卡馬西平、奧卡西平和拉莫三嗪等是目前最有效的藥物，其次為巴氯芬［7］。抗癲癇藥對80%以上的患者有效［8］。

2.1.1 卡馬西平 卡馬西平是三叉神經痛治療的首選藥物，其對90%患者具疼痛控制作用，其效應可能與電壓依賴性鈉通道的阻滯作用有關。

對新診斷的三叉神經痛患者，卡馬西平的有效劑量比治療癲癇時劑量小，100 mg／次、2～3次／d即可達到治療效果。只少數患者需要逐漸增加劑量，每隔1 d增加100 mg，最大劑量不超過1.6 g／d，維持劑量多為300～800 mg／d，分3次口服。為減少耐藥性，應在能止痛的前提下控制用藥劑量及間斷用藥。

服用卡馬西平后的不良反應包括嗜睡、頭暈、惡心、復視、共濟失調、眼震、轉氨酶增高、低鈉血癥及皮疹、紅斑、骨髓抑制、全身性剝脫性皮炎、Stevens-Johnson綜合征等，故用藥期間應定期監測血常規、電解質及肝腎功能。

2.1.2 奧卡西平 奧卡西平系中樞神經系統藥物，結構與卡馬西平相似。有研究［9］顯示，在治療三叉神經痛時奧卡西平與卡馬西平的鎮痛效果差異無統計學意義，但不良反應少于卡馬西平。奧卡西平通過胃腸道快速吸收，食物不會影響其吸收度和吸收率，可以空腹或與食物同時服用。用法，150 mg／次，2次／d，維持劑量常為300～600 mg／次，2次／d。

2.1.3 拉莫三嗪 拉莫三嗪系新型抗癲癇藥，對三叉神經痛和中樞痛有效，其機制為通過阻斷電壓依賴性鈉通道和抑制周圍神經產生異位沖動，減少中樞谷氨酸和天冬氨酸等興奮性遞質的釋放［10］。起始劑量25 mg／d，分2次口服，逐漸增加到靶劑量200～250 mg／d，分2次口服。拉莫三嗪治療三叉神經痛的優點為其不損害認知功能。

皮疹是最常見的不良反應，7%～10%患者在治療后4～8周出現，盡管繼續應用皮疹也常消退，但仍可能發生嚴重皮疹、剝脫性皮炎、史－約綜合征。因此，建議逐漸緩慢加量，與卡馬西平不同的是，它不須停藥。

2.1.4 苯妥英鈉 苯妥英鈉治療三叉神經痛的機制可能是降低脊髓三叉神經核神經元對刺激的反應，是目前臨床上治療原發性三叉神經痛的二線用藥。苯妥英鈉用于治療原發性三叉神經痛效果遠不如卡馬西平［11］，現已不作為三叉神經痛藥物治療的首選，當患者在使用卡馬西平疼痛能夠緩解但又不能耐受其不良反應時，才使用苯妥英鈉。苯妥英鈉的中毒反應表現為困倦、頭暈、眼震、共濟失調、發音不清、轉氨酶增高或精神錯亂。不良反應為麻疹樣皮疹、牙齦增生、痤瘡、多毛癥、胃腸道不適和造血系統并發癥。全身系統過敏反應為史－約綜合征、肝炎、狼瘡樣綜合征、葉酸反應性巨幼細胞性貧血。成人用量300 mg／d，分3次服用。

2.1.5 巴氯芬 巴氯芬10～60 mg／d治療三叉神經痛有效率70%，僅次于卡馬西平。在抑制疼痛時并不影響運動功能。巴氯芬和卡馬西平或苯妥英鈉間有協同作用。首次劑量為10 mg，3次／d，此劑量應逐步增加直至疼痛控制滿意或出現不良反應，維持劑量為50～60 mg／d，不良反應包括嗜睡、頭暈和胃腸道不適，巴氯芬的耐受性較好，無類似卡馬西平或苯妥英鈉那樣具有危及生命的毒性作用。

2.1.6 加巴噴丁 加巴噴丁是近年來廣為推薦的治療三叉神經痛的藥物。用法，第1次睡前服300 mg，以后每天增加300 mg，用量可以高達3 600 mg／d，分3次服用。

2.1.7 普瑞巴林 普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動藥，能阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經遞質的釋放。臨床主要用于治療神經病理性疼痛以及對卡馬西平無效的三叉神經痛。頭暈和嗜睡是最常出現的不良反應。

2.1.8 七葉蓮 七葉蓮又名野木瓜，屬木通科。止痛療效60%。作用機制可能為通過影響鈉離子通道激活過程阻滯初級感覺神經元動作電位，干預痛覺信息的傳導，從而產生鎮痛效果。針劑為肌內注射4 m L／次、2～3次／d，片劑為口服0.4 g／次、4次／d，與卡馬西平聯用可提高治療三叉神經痛的效果。

2.1.9 牛痘疫苗致炎兔皮提取物 使用牛痘疫苗的兔皮提取物對于三叉神經痛的鎮痛效果肯定，其作用機制部分是促進受損變性的神經纖維修復［12］。三叉神經痛的疾病性質多為神經根血管壓迫，并在神經根上產生病理改變，單純依賴藥物治療很難痊愈，多數患者出現耐藥或不良反應而轉尋其他治療。

2.2 手術治療

2.2.1 經皮麥克囊穿刺半月節后根甘油阻滯術半月節后根甘油阻滯治療三叉神經痛是一種微侵襲的外科治療手段，操作簡單，疼痛緩解快。甘油作為一種低毒性神經阻滯藥物，有非常好的疼痛緩解作用，且絕大多數患者神經功能損害呈一過性。具體作用機制是化學作用還是甘油的高滲透性作用，目前仍不清楚。

治療的前提是診斷明確的三叉神經痛，具體適應證如下。①不愿進行其他手術治療的經典三叉神經痛；選擇外科治療是因足量藥物不再有效，或出現嚴重的不良反應。②多發性硬化性三叉神經痛。③三叉神經病變所致疼痛。④其他外科治療方法失敗者的補充治療。

半月節后根甘油阻滯術安全、簡單又經濟，其實質是一種神經的破壞性手術，雖然絕大多數損害呈可逆性，但在神經功能恢復前可能存在潛在危害，且具復發特點，因此預期壽命長者和眼神經痛者不推薦此技術。

2.2.2 微血管減壓術（microvescular decompression，MVD） Jannetta［13］提出微血管概念，根據血管壓迫致三叉神經痛的理論，創用了三叉神經MVD。文獻［14］統計，90%以上的原發性三叉神經痛患者存在血管壓迫。隨著顯微技術的發展以及經驗的積累，MVD疼痛緩解率已高達85%～99%，治愈率高達81%～98%［15－16］。MVD具備微創、效果顯著、并發癥少及復發率低特點，特別是能完全保留血管和神經的功能，現已成為藥物治療無效的三叉神經痛的首選治療方法。MVD通過挪開動脈或電凝靜脈或者兩者兼做的方法解除神經壓迫。MVD操作在腦干周圍血管神經密集的狹小區域內進行，顯微操作技術要求高，要求手術醫生對每一個細節都要謹小慎微。

雖然MVD技術得到了不斷改進，日益成熟，但文獻報道的治療效果和術后并發癥仍有一定的差異［17］。MVD的主要并發癥有腦脊液漏、顱內感染、咀嚼無力、面癱、聽力功能障礙等。顱神經功能影響是MVD術后最常見的并發癥，術中輕柔操作，注意周圍腦組織、神經、血管的保護，是減少術后并發癥的關鍵［18］。另外，術中巖靜脈處理不當是并發癥增加的主要原因之一。

術前充分的影像學檢查、縝密的手術計劃、嫻熟的顯微操作技巧、明確責任壓迫血管是提高MVD臨床療效的關鍵。

2.2.3 三叉神經感覺根梳理術 盡管將血管和神經分離開來是治療三叉神經痛的重要手段，但迄今為止，三叉神經痛的發病機制和治療機制仍不明確。不同的手術方式均伴有不等程度的三叉神經根或半月節的輕微損害，這可能是手術有效的原因之一。Chen等［19］認為在MVD中適當對三叉神經根進行梳理有利于治愈三叉神經痛和減少復發。三叉神經感覺根梳理術尤其適用于沒有血管壓迫或不能確定責任血管的患者。若手術中確定有責任血管壓迫神經，在行MVD的同時行梳理術，可以避免復發或行二次手術，因為三叉神經痛患者多為中老年人，二次手術風險大，患者也難以接受。

盡管在進行梳理術時，根據患者疼痛的范圍、程度來決定梳理的程度，盡量保持神經的完整性及功能，但梳理術不可避免會造成神經創傷，對神經功能恢復預后缺乏客觀指標，有待進一步研究。

2.2.4 經皮三叉神經半月節射頻熱凝術 感覺纖維分為有髓鞘的A纖維和無髓鞘的C纖維2種，A纖維按粗細又分為α、β、γ、δ4種，痛覺由較細的Aδ類與C類纖維傳導。Aδ和C類纖維對熱的敏感性高，當溫度60～70℃時該纖維首先被破壞，使感覺神經中的疼痛傳導停止。因此，采用射頻熱凝選擇性破壞、阻止此類纖維痛覺傳導，而保留觸覺功能以達到解除疼痛的目的。

此治療方法關鍵點在于穿刺針準確定位三叉神經半月節，熱凝溫度和時間是保證手術效果和術后復發的重要因素。毀損前應用神經電刺激，了解刺激區與疼痛發作區是否吻合，使毀損更加精細安全。一般認為65～75℃為熱凝溫度的常用范圍，但因患者的個體差異及治療次數而異，這決定于電極與神經纖維的距離和神經纖維周圍軟組織及瘢痕情況［20］。

凡原發性三叉神經痛長期藥物治療無效的，三叉神經MVD后復發者，均可進行射頻熱凝治療，尤其適合高齡伴有重要臟器功能損害不宜手術減壓者。已行半月節感覺纖維和三叉神經后根切斷術，術后仍有疼痛者，不宜采用熱凝治療。

射頻熱凝治療近期止痛效果好，治療后疼痛立即消失率可達96%～100%，復發率20%［21］，其中5%疼痛輕微不需藥物，5%中度疼痛，服用藥物可控制，其余10%的疼痛嚴重，需要進一步外科手術治療。射頻熱凝術的最大優點是手術損傷小、安全性高、治療費用低，患者易于接受。但其常造成永久性神經功能障礙，并發癥主要有張口困難、角膜反射遲鈍、面部觸覺消失、后組腦神經損害等。

2.2.5 三叉神經感覺根切斷術 根據解剖學研究，在三叉神經根部第1、2、3支感覺根及運動根排列有一定的順序，因此，可選擇性地切斷三叉神經感覺根，保留運動根，從而達到既可解除疼痛，又保留咀嚼肌功能的目的。但此術式存在術后面部感覺缺失，甚至出現角膜潰瘍等并發癥，且長期隨訪有5%復發率，這可能與三叉神經感覺根3個分支根絲排列有變異或運動根與感覺根之間有很多吻合支有關。

2.2.6 三叉神經痛的放射外科治療 盡管原發性三叉神經痛的外科治療方法繁多，但在危險度、并發癥、復發率等方面都存在局限性，促使人們不斷尋求新的治療方法。20世紀90年代以來，隨著立體定向放射外科治療設備的改進和神經影像技術的發展，立體定向放射外科治療三叉神經痛的報道日漸增多，其有效率高達90%，其中完全無痛率可達75%，而并發癥僅限于面部麻木，表明立體定向放射外科治療為原發性三叉神經痛的理想治療方法，特別適合于高齡或凝血功能障礙不適合手術者及懼怕手術者。

賽博刀治療三叉神經痛是三叉神經痛治療史上最新的一項治療技術。美國食品及藥物管理局2001年批準賽博刀用于體部腫瘤和其他良性疾病的治療，包括三叉神經痛。

這項技術由于引入臨床時間短，目前世界上治療的例數不多，結論不一，需要積累更多的經驗，更大的樣本量，更多的參數和更為科學的評價，以便得出科學準確的結論。

2.3 中醫中藥治療 針灸治療是中醫學常用的治療方法，一般采用綜合方法，主張按受累分支或按病因選穴，多采用體針療法、穴位注射、穴位埋藏療法、配合實驗電針儀治療等［22］。它具有調節臟腑功能、鎮痛、鎮靜、抗感染及止血等作用，具有操作簡單、安全有效、經濟節約等特點。特別適合用于藥物治療無效，或者因為手術治療危險而無法進行手術治療的患者。

2.4 心理治療 三叉神經痛作為一個慢性疼痛綜合征，常同時存在抑郁、焦慮等情緒障礙。白克鎮等［23］主張應用心理治療，如放松、生物反饋、認知與行為治療、催眠止痛、關懷模式等綜合治療，有利于改善患者的病情。

由于三叉神經痛自然病史的特殊性，治療方法雖然有多種，但目前仍無一種完美無缺的療法，最佳的治療有賴于發病機制研究的進展及如何減少并發癥、降低復發率，臨床試驗的設計需要更科學，周期需要更長。

［1］ 徐倫山.三叉神經痛治療新進展［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：4.

［2］ Kerr FW.Evidence for a peripheral etiology of trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：225－231.

［3］ 雷德強，鄧興力，趙洪洋，等.原發性三叉神經痛［J］.華中醫學雜志，2008，32（6）：438－440.

［4］ Zakrzewska JM，Lopez BC.Trigeminal neuralgia［J］.Clin Evid，2006，（15）：1827－1835.

［5］ Chole R，Patil R，Degwekar SS，et al.Drug treatment of trigeminal neuralgia：a systematic review of the literature［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，65（1）：40－45.

［6］ 曾慶文，馬玲.三叉神經痛治療現狀與進展［J］.實用疼痛學雜志，2008，4（3）：219－222.

［7］ Canavero S，Bonicalzi V.Drug therapy of trigeminal neuralgia［J］.Expert Rev Neurother，2006，6（3）：429－440.

［8］ Edlich RF，Winters KL，Britt L，et al.Trigeminal neuralgia［J］.J Long Term Eff Med Implants，2006，16（2）：185－192.

［9］ Beydoun A.Clinical use of tricyclic anticonvulsants in painful neuropathics and bipolar disorders［J］.Epilepsy Behav，2002，3（3S）：S18－22.

［10］ Jorns TP，Zakrzewska JM.Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia［J］.Br J Neurosurg，2007，21（3）：253－261.

［11］ Wiffen P，Mcquay H，Carroll D，et al.Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：CD001133.

［12］ 徐倫山.三叉神經痛治療新進展［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：70.

［13］ Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in paients with trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2007，107（1）：216－219

［14］ 楊超，張恒，柯春龍，等.微血管減壓術治療三叉神經痛臨床分析［J］.新醫學，2010，41（10）：652－654.

［15］ 陳巖，段云平，張華霖，等.微血管減壓術治療三叉神經痛（附1433例報告）［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2009，14（4）：172.

［16］ 鄭兆聰，魏梁鋒，洪景芳，等.178例原發性三叉神經痛微血管減壓手術體會［J］.福州總醫院學報，2009，16（1）：34－36.

［17］ 王偉民，管勇，孫淼，等.微血管減壓術治療三叉神經痛（附56例報道）［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2004，3（4）：348－349.

［18］ 楊岸超，張建國，張凱，等.原發性典型與不典型三叉神經痛微血管減壓術的療效分析［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（2）：109－112.

［19］ Chen J，Lee S，Lui T，et al.Telfon granuloma after microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.Surg Neurol，2000，53（3）：281－287.

［20］ 劉靈慧，黃仁輝.射頻熱凝術治療三叉神經痛的并發癥探討［J］.中國神經精神疾病雜志，2002，28（3）：215－216.

［21］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：1031.

［22］ 閆懷士，胡安.針灸治療三叉神經痛現代醫學臨床研究綜述［J］.上海針灸雜志，2004，23（8）：46－48.

［23］ 白克鎮，楊虎權，黃祖芳，等.慢性疼痛與情緒障礙及其治療［J］.神經疾病與精神衛生，2004，4（5）：395－398.

（本文編輯：趙麗潔）

R651.1

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1007-3205（2015）01-0113-04

2014－06－19；

2014－07－10

程巖（1979－），女，河北行唐人，河北省優撫醫院主治醫師，醫學學士，從事普外科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.044