經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉移瘤

褚彥青，馮和林，王 進，許建發，馮 奇，馮建剛

(1.河北醫科大學第四醫院手術室，河北石家莊050011;2.河北醫科大學第四醫院骨科，河北石家莊050011)

經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉移瘤

褚彥青1，馮和林2*，王 進2，許建發2，馮 奇2，馮建剛2

(1.河北醫科大學第四醫院手術室，河北石家莊050011;2.河北醫科大學第四醫院骨科，河北石家莊050011)

目的探討經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉移瘤的臨床價值。方法 對23例(股骨近端轉移瘤17例19個病灶，髖臼轉移瘤6例7個病灶)進行經皮穿刺灌注骨水泥治療。分別于術后2 d、6個月采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛緩解程度評估。術后6個月采用日常生活能力(Barthel指數)評分對患者生活質量進行評估。結果本組經皮穿刺灌注骨水泥治療均成功。術中發生骨水泥髖部滲漏2例，停止注射骨水泥同時給予激素靜脈注射治療;術中注射骨水泥時下肢出現刺激性疼痛1例，停止注射后疼痛緩解。術中均未出現肺栓塞、病理性骨折等并發癥。術后隨訪6～12個月。術后2 d及6個月疼痛緩解有效率分別為91.3%、78.3%。術后隨訪局部均未發生病理性骨折。術后6個月Barthel指數較術前明顯改善(P＜0.05)。結論經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部轉移瘤創傷小、療效確切，能顯著提高患者生活質量，可作為一種治療方法，但是要嚴格掌握其適應證。

腫瘤轉移;骨水泥成形術;髖

惡性腫瘤大約80%最終會發生骨轉移［1］，而脊柱、股骨近端和骨盆髖臼是最常見的受累部位，髖部轉移后會造成患者嚴重的疼痛甚至病理性骨折，嚴重影響患者的生存質量。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已被廣泛應用于椎體骨折［2］、腫瘤的治療，其創傷小，止痛效果明顯［3-4］。我們應用PVP治療技術治療髖部轉移瘤23例，以經皮穿刺灌注骨水泥治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2013年1月河北醫科大學第四醫院收治的髖部轉移瘤患者23例，男性10例，女性13例，年齡35～65歲。平均(53.6± 8.5)歲。其中股骨近端轉移瘤17例19個病灶，髖臼轉移瘤6例7個病灶;乳腺癌9例，肺癌8例，食管癌4例，肝癌1例，宮頸癌1例。術中取活組織病理檢查與原發腫瘤一致。2例為雙側股骨近端轉移，1例為雙側髖臼轉移。術前給予X線、骨掃描(emission computed tomography，ECT)、CT、MRI檢查。均伴有不同程度的髖部疼痛，按照視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VRS)［5］評估疼痛程度。0級:無痛;Ⅰ級(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾;Ⅱ級(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾;Ⅲ級(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自主神經功能紊亂表現或被動體位。本組Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級12例。

1.2 手術方法 本組23例先行穿刺活檢再應用PVP技術行經皮穿刺灌注骨水泥治療。術中骨水泥注入量5～10 m L?；贾珷恳宦酝庹?，局部麻醉，透視定位確定穿刺點和穿刺角度，定位于大轉子下2～3 cm處或者髖臼外上方進針，在穿刺過程中透視及時調整穿刺角度直至髖部轉移瘤病灶內，取出部分組織送病理檢查，更換套管，配制骨水泥于稀糊期抽入加壓注射器向病灶部位灌注，透視下監視骨水泥注入情況，一旦發現骨水泥向髖部軟組織內滲漏立即停止操作或調整穿刺針位置再行灌注，嚴密監測患者生命體征尤其是血氧飽和度情況，記錄注射量并及時拔除穿刺針，保持體位15 min，待骨水泥固化后返回病房，記錄患者疼痛變化情況。

1.3 療效評定 分別于術后2 d及6個月時采用VRS進行疼痛程度評估:0、Ⅰ級為有效，Ⅱ級以上(包括Ⅱ級)為無效。采用日常生活能力(Barthel指數)評分評價患者生活質量。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件處理數據，計量資料以±s表示，手術前后評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組術中髖部轉移瘤穿刺骨水泥灌注均獲得成功，其中2例患者行雙側股骨近端轉移瘤穿刺骨水泥灌注。術中發生骨水泥髖部軟組織滲漏2例;下肢刺激性疼痛1例，停止注射后疼痛緩解。無肺栓塞、病理性骨折等并發癥發生。隨訪術后4個月時2例發生腦轉移死亡。其余21例患者，術后2 d疼痛緩解有效率為91.3%(VRS 0級13例、Ⅰ級8例)，6個月時疼痛緩解有效率為78.3%。術后6個月時(21例患者)Barthel指數評分為(74.8±13.1)分，與術前的(43.6±11.4)分比較，差異有統計學意義(t=8.233，P＜0.05)。

3 討 論

股骨近端及髖臼是在椎體轉移之外最容易發生癌癥骨轉移的附肢骨骼部位，股骨近端具有豐富的血管是股骨近端容易發生轉移最大的原因［6-7］。股骨近端轉移瘤的治療方法包括姑息性放療、手術切除+骨水泥及內固定重建、瘤段骨切除腫瘤髖關節假體置換，但放療顯效較慢且對腫瘤轉移導致的溶骨性破壞療效較差，也不能有效地恢復骨轉移溶骨性破壞。有研究報道采用人工全髖關節置換治療股骨近端骨腫瘤可以取得滿意療效［8-9］。許良等［10］報道進行股骨近端腫瘤假體置換時一定要注意假體周圍的軟組織重建，避免假體脫位導致手術失敗。楊毅等［11］采用2種手術方式治療股骨近端轉移瘤進行比較，假體置換和髓內針/接骨板內固定均為股骨近端轉移癌的重要手術方式，2種重建方法的圍手術期并發癥和術后早期功能差異無統計學意義，髓內針/接骨板內固定的遠期失敗率較高，對預期生存期較長的患者來說，假體置換是比較好的選擇。另外，許多晚期癌癥患者無法忍受一些痛苦大、風險較大、費用高的創傷性外科手術。

PVP已有廣泛的應用，包括頸椎、胸椎和腰椎，術后疼痛緩解率為80%～100%，多數患者可在術后6～72 h內止痛［5，12］。有研究顯示，對惡性轉移瘤所致的椎體骨折，82%的患者在PVP后疼痛得到緩解，52%的患者活動能力恢復［13］。

應用PVP治療椎體轉移瘤的同時擴大其治療適應證治療髖部轉移瘤，經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部骨轉移瘤明顯緩解局部疼痛，溶骨性破壞病灶填充重建穩定防止病理性骨折［13-16］。PVP應用于髖部轉移瘤，可以明顯緩解患者疼痛，在溶骨性病變區域中填充大量的骨水泥可以穩定地重塑結構，這將進一步阻止病理性骨折。本研究結果表明骨水泥灌注在一定程度上相對安全和可行。

本組結果顯示，術后2 d疼痛緩解有效率為91.0%，6個月時為78.3%;無病理性骨折發生;術后6個月時Barthel指數評分為(74.8±13.1)分，與術前的(43.6±11.4)分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。表明患者的日常生活自理能力明顯得到改善。但是經皮穿刺灌注骨水泥治療股骨近端骨轉移瘤不能防止腫瘤擴散和轉移，本組隨訪4個月死亡2例，均為腦轉移，因而局部骨水泥灌注治療后行進一步放化療及針對原發腫瘤治療依然是必要的。

經皮穿刺灌注骨水泥治療髖部骨轉移瘤適應證:①一般情況可，無嚴重心肺功能疾患;②局部無炎癥或破潰，局部溶骨性破壞為主，病灶周圍骨皮質較完整且未發生病理性骨折。注意事項:①為在局部灌注較大量的骨水泥，因此骨水泥應在黏糊期前加壓注入，同時嚴密觀察血氧，避免肺栓塞;②骨水泥滲漏是PVP常見并發癥，本組治療中也有發生，注意在透視下操作或及時調整注射方向可以減少滲漏。

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(本文編輯:許卓文)

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B

1007-3205(2015)02-0199-03

2014-11-05;

2014-12-03

褚彥青(1973-)，女，河北石家莊人，河北醫科大學第四醫院主管護師，從事手術室護理研究。

*通訊作者。E-mail:fenghelin0311@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.029