飛秒激光角膜及晶狀體手術應用進展

呂菊玲，吳菊芬(綜述)，張 杰(審校)

(湖北省鄂州市中心醫院眼科，湖北鄂州436000)

飛秒激光角膜及晶狀體手術應用進展

呂菊玲，吳菊芬(綜述)，張 杰*(審校)

(湖北省鄂州市中心醫院眼科，湖北鄂州436000)

激光療法;屈光外科手術;角膜移植術

目前，飛秒激光以其高精確性、可預測性、可重復性和安全性廣泛應用于角膜屈光手術中，飛秒激光輔助角膜移植術和輔助白內障摘除手術也在臨床不斷嘗試應用。現就飛秒激光在角膜及晶狀體手術中應用進展綜述如下。

1 飛秒激光在角膜屈光手術中的應用

飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的紅外線固體激光，其脈沖持續時間非常短，瞬時功率極高，組織熱效應區域極小(1飛秒=10-15s)。它通過光爆破原理對組織進行切削，具有精確的切削深度和形狀以及非常光滑的切削面。飛秒激光最初應用于角膜屈光手術，主要是激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)輔助制作角膜瓣即飛秒激光輔 助 的 LASIK(femtosecond laser-LASIK，FSLASIK)，以飛秒激光代替了微型角膜刀。全飛秒激光角膜屈光手術即屈光性透鏡切除(refractive lenticule exraction，ReLEx)，根據角膜前基質帽是否掀開，ReLEx又分為飛秒激光透鏡切除(femtosecond laser lenticule extraction，FLEx)和小切口透鏡切除(small incision lenticule extraction，SMILE)2種，是該領域最具有創新性的角膜屈光手術方式。

1.1 FS-LASIK手術基本步驟 利用飛秒激光制作角膜瓣并掀開，再用準分子激光切削角膜基質組織，然后將角膜瓣復位。該手術優點:醫生可根據患者具體情況選擇制作角膜瓣的直徑、厚度、側切角度、切割位置及長度;相對于常規LASIK其術后角膜生物力學穩定性更好、眼內壓升高的幅度較低，減少眼后節并發癥的發生如玻璃體后脫離、視網膜脫離等;減少制作角膜瓣時相關并發癥如紐扣瓣、不全瓣等，預測性好［1］。缺點:仍需制作角膜瓣，相比SMILE手術來說角膜神經損傷重，角膜知覺恢復慢［2］，且術后仍有發生角膜瓣相關并發癥的可能;2種手術設備，術中需更換手術床位置，所需的手術空間大;價位高，適應人群局限。

1.2 FLEx手術基本步驟 利用飛秒激光在角膜基質的深淺層分別切取設定厚度的角膜基質制作透鏡，然后飛秒激光制作角膜瓣并掀開、取出透鏡，將角膜瓣復位。FLEx是ReLEx的初級術式。優點:安全性、可預測性、穩定性好。Blum等［3-4］研究發現56例(108眼)FLEx術后6個月最佳矯正視力不變、提高1行、提高2行的比例分別為38.8%、42.6%、9.3%;74.8%(81/108)的實際矯正屈光度在目標屈光度的±0.5 D，98.1%在目標屈光度的±1.0 D范圍內;術后隨訪6個月所有患者未見明顯屈光回退;對上述56例中的31例(62)眼進行了12個月隨訪，發現術后12個月等效球鏡(-0.15± 0.46)D，裸眼視力1.10±0.26，與術后6個月時無明顯變化。Gertnere等［5］發現FS-LASIK與FLEx 2種術式6 mm直徑范圍內FLEx所引入的球差明顯小于FS-LASIK，4 mm直徑內高階像差無明顯差異。缺點:同FS-LASIK，需要制作角膜瓣，故術中、術后可發生角膜瓣相關并發癥角膜損傷程度比SMILE重［6］;輕度近視患者由于術中所切取的透鏡太薄，不適于該手術;術后輕度欠矯者很難行二次手術［7］;價位高，適應人群局限。

1.3 SMILE手術基本步驟 利用飛秒激光行角膜基質深淺層切削制作設定厚度透鏡;在角膜上方用飛秒激光制作切口(范圍2～5 mm);取出透鏡，平衡鹽溶液沖洗角膜基質床。優點:無需制作角膜瓣，無角膜瓣相關并發癥包括術中及術后，如術中游離瓣、術后外傷性角膜瓣移位［8］，術后角膜生物力學穩定性更好;手術切口小，角膜神經損傷程度輕，術后干眼及炎癥反應輕。國內王雁等［9］對SMILE術后早期臨床研究發現，術中無明顯并發癥，術后未見彌漫性角膜基質炎及明顯的haze等其他嚴重并發癥，傷口愈合好。缺點:輕度近視患者由于術中所切取的透鏡太薄，不適于該手術，超高度近視、高度散光不適于該手術;無法行波前像差引導的個體化切削;二次手術往往很難進行，需二次手術可考慮表層切削手術或在原切口上制作角膜瓣再行基質切削來增效;透鏡上下表面與角膜組織連接緊密而致透鏡分離困難，可出現角膜穿孔;其他飛秒激光角膜屈光手術均可出現的并發癥如負壓環脫落或移位、不透明氣泡層等;價位高，適應人群局限。

2 飛秒激光輔助角膜移植手術

2.1 飛秒激光輔助的穿透性角膜移植基本步驟設定激光切割參數，將供體眼球置于人工前房，進行激光切割;受體激光切割參數基本同供體，據病變性質及大小，供體與受體切割直徑相同或稍大(0.2± 0.1)mm，激光切割完畢，無菌手術室行角膜植片與植床縫合。Birnbaum等［10］、Shivanna等［11］報道飛秒激光輔助的穿透性角膜移植能夠有效減少術后散光，傷口愈合好，視力恢復快，具有較好的可控性，可在臨床進一步推廣。

2.2 飛秒激光輔助的板層角膜移植基本步驟 設定飛秒激光參數，行供體及受體角膜切削，分離之，將供體植片與受體植床上進行縫合。陸燕等［12］對13例(14眼)角膜基質病患者行飛秒激光輔助的板層角膜移植，平均隨訪(7.3±3.8)個月，11眼裸眼視力較術前平均提高了1.7行，所有患者最佳矯正視力均有提高，平均提高了2.4行。Price等［13］利用飛秒激光大氣泡法制作深板層角膜移植切口，其可以精確切離至距后彈力層70μm以內的組織，不引起角膜穿孔，利于植床的制備。Shehadeh-Mashor等［14］使用飛秒激光在深板層角膜移植術中制作“蘑菇式”切口，平均術后3.5個月行選擇性拆線，術前最佳矯正視力為20/108，術后13個月為20/35，長期隨訪效果良好。上述2種術式優點:切削速度快、精度高;可根據不同病變特點作個體化切口，增加了植片對植床対合的穩定性，術后散光小。存在的問題:病變角膜(角膜水腫、混濁)影響激光能量，降低了切削深度的可預測性，如何根據病變調整激光參數尚缺乏經驗;對于角膜即將穿孔者無法行負壓吸引，厚度不均勻的角膜植床厚度很難控制均勻;深層角膜切削時所需的大的激光能量是否對眼內組織(如晶狀體)產生損傷還有待進一步研究;手術費用昂貴，制約其臨床的大量開展。

2.3 飛秒激光輔助角膜內皮移植術 利用飛秒激光代替角膜刀分離移植片，優點:提高手術安全性、可重復性，國外有學者報道其對角膜內皮的損傷與角膜刀無差別，但移植片切面的平滑度不如角膜刀［15］;也有學者［16］報道利用60 kHz飛秒激光行5種切割模式并進行比較，發現在雙層切割模式下設置預定的參數，可使植床切面達到最高平滑度，證明飛秒激光分離移植片可達到與傳統角膜刀制瓣相同的平滑度。結論并不統一，仍需進一步的臨床研究驗證。該手術最大的問題就是手術過程中壓平角膜后，植床同心環的出現影響飛秒激光輔助角膜內皮移植術術后視覺質量;經濟因素制約該手術短期內很難大量開展。

3 飛秒激光輔助白內障手術

飛秒激光輔助的白內障手術主要有4個步驟:即術前設計及激光參數的設置;術眼固定，理想的狀況是環狀真空，升高眼壓不明顯，也不致眼球變形;眼球結構的可視化及個體化的撕囊、輔助碎核、角膜減張切口和手術切口的構型和位置的設計;表面麻醉下行激光手術;更換手術間行超聲乳化。

3.1 飛秒激光輔助的個體化晶狀體前囊膜切開與碎核 晶狀體前囊膜切開是白內障手術中最關鍵的一步，其成功與否決定患者術后視覺質量好壞。連續環形居中的截囊可以減少囊袋的不對稱收縮，使人工晶體在眼內的有效位置更加準確，降低術后屈光偏差的發生，這對于目前應用的高端人工晶體尤為重要。Kránitz等［17］利用Scheimpflug照相技術的測量結果顯示，飛秒激光組前囊膜切開連續性好、大小合適、位置居中，剩余前囊膜可將人工晶狀體充分覆蓋，維持其正確位置，人工晶狀體傾斜率、偏心率相比傳統的連續環形撕囊組顯著降低。Nagy等［18］研究顯示飛秒激光前囊膜切開的可重復性和居中性，偏差僅11%，與手法撕囊相比，它不受眼軸、瞳孔直徑、角膜曲率等的影響。國外最新研究［19］發現飛秒激光輔助的晶狀體前囊膜切開和碎核較傳統方法明顯減少了有效的超聲乳化時間。飛秒激光輔助碎核，可以減少超聲乳化術中能量的使用，不同硬度的核減少的程度不同，但至少都可減少30%以上。Reddy等［20］對56眼行飛秒激光碎核，63眼行傳統的手法碎核發現，激光組有效超聲乳化時間明顯短于傳統手法組，平均超乳能量激光組顯著少于傳統手法組，激光輔助晶狀體前囊切開更準確和精確(包括直徑，圓度，居中性)，證實飛秒激光在白內障手術中的有效性和安全性。

3.2 飛秒激光制作角膜切口與手術效果 傳統超聲白內障摘除手術時制作自閉性透明角膜切口多是用隧道刀于角膜各層間手法操作，其術后恢復快、視力好，但存在潛在的感染的風險，還有發生切口處角膜后彈力層脫離或水腫的可能。飛秒激光制作透明角膜切口，損傷小、恢復快，能夠準確定位切口的軸向、深度和長寬。有學者［21］比較了飛秒激光(60例)和傳統超聲乳化(45例)的患者，術后3個月，激光組最佳矯正視力為(0.05±0.10)log MAR，傳統超聲乳化組為(0.03±0.05)log MAR。Miháltz等［22］發現飛秒激光組術后的視覺質量更高，分析可能與連續環形撕囊的準確性使人工晶狀體傾斜率降低，彗差減少有關。Takács等［23］報道飛秒激光輔助碎核手術的角膜內皮細胞丟失較傳統超聲乳化手術更小。

優點:與傳統手術方式相比安全性、可預測性、精確性更高，術后視覺質量更好;減少了眼內操作;飛秒激光制作角膜緣切口重復性更好，損傷更小，恢復更快。局限性:手術醫師需要學習激光器與眼睛的對接，理解手術圖像以及合理進行參數設置、提供安全的激光切削，學習曲線較長;技術上的并發癥如激光切割過程中在組織中產生的氣泡，這些氣泡可能有利于晶狀體核與皮質的分離，但也可能增加眼內壓力和引起囊袋阻滯綜合征，導致后囊膜破裂和晶狀體脫位等。手術程序與模式尚無統一的定論，仍需臨床的進一步探索;目前尚無飛秒激光與超聲乳化儀一體機，術前的銜接需額外時間，高額費用限制了臨床大規模開展。

4 其 他

應用飛秒激光在角膜基質內掃描可重塑角膜形態，改變眼的屈光力。飛秒激光老視矯正(IntraCor)已在臨床應用。其手術原理:利用飛秒激光在角膜基質中制作多層同心圓切口，提高角膜彈性，增加角膜中央曲率，改善近視力。與近視屈光手術不同，該手術無需制作角膜瓣，不犧牲角膜組織，保持了角膜生物力學的穩定性。Holzer等［24］對 58眼行IntraCor手術并隨訪 1年，等效球鏡由術前的+0.63 D減少至術后0 D，平均裸眼近視力由0.7 log MAR提高到0.2 log MAR，平均提高了4行;患者滿意度80%。另有研究顯示飛秒激光斜向切口用于穿透性角膜移植術后高度散光，術后早期效果穩定［25］，但是飛秒激光矯正散光模式是按照角膜移植模式，目前無針對高度散光的矯正軟件。

5 展 望

飛秒激光對角膜組織切削的精確性、可重復性等在角膜屈光手術領域已表現出前所未有的優勢，其在晶狀體手術中也顯示出巨大應用前景，隨著飛秒激光設備的逐漸完善和臨床應用經驗的不斷豐富，飛秒激光技術將會不斷發展，可能會擴展應用于眼科的所有專業領域，但在治療臨床疾病方面以及與其他設備聯機方面仍需要不斷完善和改進。

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(本文編輯:許卓文)

R779.63

A

1007-3205(2015)02-0240-04

2014-03-21;

2014-05-08

呂菊玲(1983-)，女，河北贊皇人，湖北省鄂州市中心醫院眼科醫師，醫學碩士，從事眼科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:ezhouzhj@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.044