原發性小腸淋巴瘤的研究進展

詹渭鵬，王海軍，楊屹立，吳　燾

（1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000）

原發性小腸淋巴瘤的研究進展

詹渭鵬1，王海軍1，楊屹立2，吳燾1

（1.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000）

原發性小腸淋巴瘤起病隱匿，患者常因并發癥而就診，其發病原因尚不清楚，可能與機體免疫系統失衡有關；亦有人認為與某些病毒（如EBV）感染有關。臨床表現、各種實驗室檢查和輔助檢查有助于其診斷，對疑似有腸道腫瘤或觸診捫及腫塊而各項檢查未發現病灶者，可行開腹探查以明確診斷并去除病灶，最終診斷需要依靠病理學檢查。在治療上，應爭取徹底切除原發病灶，將病變小腸連同腸系膜區域淋巴結一并掃除。對于不能行根治性切除的爭取做姑息性手術，切除梗阻的腸段，恢復腸道通暢。個別病變難以切除者可做短路手術。術后采取放療、化療等綜合治療方法。

小腸原發淋巴瘤；臨床研究；綜合治療

原發性小腸淋巴瘤（Primary Small Intestine Lymphoma，PSIL）是較少見的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，易被誤診［1］。在病理上多以非霍奇金淋巴瘤為主，以小腸來源的多見，結腸受累者少見。原發性小腸淋巴瘤占所有原發性惡性小腸腫瘤的40%～50%，可發生于小腸的任何部位，但以淋巴豐富的回腸遠端發生率最高。臨床表現為腹痛、腹水、出血、肝脾腫大和彌漫性淋巴結腫大、營養不良、不規則發熱，也可能是周期性發熱、全身乏力、厭食、消瘦等，因此易誤診為闌尾膿腫、腸套疊等外科急腹癥［2］。

1　原發性小腸淋巴瘤概述

1.1定義

小腸淋巴瘤通常分為原發性和繼發性兩種，原發性小腸淋巴瘤的病變只局限于小腸黏膜下淋巴組織，沒有全身其他淋巴結或淋巴組織浸潤的淋巴瘤，且滿足Dawson標準：（1）無淺表淋巴結腫大；（2）無縱隔淋巴結腫大；（3）白細胞計數及分類正常；（4）肝脾無異常發現；（5）病變以消化道為主，只轉移至區域淋巴結［3］。

1.2病理特點

PSIL為起源于小腸壁黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，組織病理學上幾乎90%的PSIL是B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤，僅少數為T細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，其中彌漫型大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的類型，并且某些組織亞型與發病部位有一定的關聯性，如套細胞淋巴瘤（MCL）多見于末端回腸、空腸和結腸，腸道相關T細胞淋巴瘤（EATL）多見于空腸，而濾泡淋巴瘤（FL）多見于十二指腸，形成分布上的區域變化［4-5］。PSIL在病理上可分為潰瘍型、腫塊型、息肉型及浸潤型，如侵及黏膜，破壞上皮細胞，可表現為巨大的單一潰瘍，也可為多發性淺表潰瘍，空腸多見，易引起腸穿孔；也可表現為腸壁內腫塊，并向腸腔隆起呈息肉狀腫塊，同時可有中央潰瘍形成，易引起腸梗阻，這種情況回腸淋巴瘤多見；也可呈局限性或彌漫性浸潤，可使腸壁增厚、黏膜皺襞隆起、腸管動脈瘤樣擴張腸蠕動減慢、小腸彌漫性受累，從而致小腸吸收不良。

1.3臨床特點

PSIL的病因目前尚未完全闡明，但研究發現其與環境因素、病毒感染、遺傳因素、免疫缺陷、某些腸道疾病、藥物等因素有關。相關報道［6］指出，PSIL多表現為腹痛、腹部腫物、消化道出血、腸梗阻、發熱、消瘦等。腹痛一般呈局部痙攣性疼痛，疼痛部位可因腫瘤所在腸段而異，多為臍周和下腹部，有陣發性絞痛者應注意腸梗阻，急性持續性腹痛者應注意腸穿孔發生；部分PSIL常合并腹水，多為乳糜性，多見于腸系膜廣泛浸潤或腹膜后腫瘤浸潤者；消化道出血多呈間歇性黑便及慢性貧血，消化道大出血者少見；彌漫性小腸淋巴瘤可有明顯的腸吸收不良、低蛋白血癥、體重下降及水電解質紊亂。PSIL血清腫瘤學指標（癌胚抗原、CA19-9）常無明顯變化［7］。

2　原發性小腸淋巴瘤的診斷學進展

2.1小腸X線鋇餐造影檢查

小腸X線鋇餐造影檢查（SBE）是影像學上對小腸惡性腫瘤的常規首選檢查方法，經濟、方便、直觀，在診斷上除可以顯示腸道黏膜的改變外，還有利于顯示潰瘍、瘺道等，并可觀察病變段腸管的柔軟度，具有一定的應用價值。SBE可顯示小腸淋巴瘤累及黏膜面和管腔改變，主要表現為腸道輪廓線不規則，可見龕影，腸腔狹窄和擴張交替出現，小腸黏膜皺襞破壞樣改變，腸蠕動消失，小腸受壓移位，有時可見竇道［8］。但由于插管技術要求高，且給患者造成的痛苦大，故不能得到廣泛開展。

2.2超聲診斷

超聲診斷簡便快捷、安全經濟，多能發現腸管病變，而且對腫大淋巴結的顯示具有較高的敏感性［9］。PSIL的超聲表現具有一定特征：PSIL沿腸管浸潤分布者，超聲表現為腸壁呈不規則、增厚的條索狀低回聲，其中間為細長的強回聲帶；腫塊型PSIL超聲聲像圖表現為不規則形低回聲團塊，其中間無明顯強回聲帶，腫瘤邊界清楚，同時超聲診斷還可以實時觀察腸管蠕動情況，由于腸道淋巴瘤不引起促結締組織生長反應，因此腸管柔軟［10］。專門針對PSIL行超聲診斷的相關文獻報道較少，正確率亦不一致，因此超聲在本病中可以引導穿刺，取出部分腫物組織進行病理活檢并進行定性。

2.3CT檢查

多排螺旋CT為目前小腸腫瘤檢查（包括淋巴瘤）應用最廣泛的影像學技術，越來越多地應用于確診或疑似小腸淋巴瘤患者的評估，它能提供腸內或是腸壁外的信息，同時可以用于小腸淋巴瘤的分期、治療后隨訪。PSIL的螺旋CT表現以不同形式的腸壁增厚為主要特征，黃桂填等［1］提出具有以下特點能為診斷提供重要依據：（1）腸壁增厚，腸腔擴張；（2）分析同層面病變不同時相的圖像，顯示大多病變腸管形態可變，仍能保持一定的擴張度和柔軟度；（3）病變外侵較少；（4）分析各期強化CT值，其增強前后差值為20～35 HU，提示PSIL為輕、中度的腫瘤。CT快速、方便、易行，能觀察腫瘤與腸壁及周圍組織的關系，能顯示腫瘤形態、大小、密度、內部結構及邊界，同時能顯示其對周圍組織的浸潤及腹腔、腹膜后淋巴結大小，有利于腫瘤診斷、分期、鑒別診斷，為手術方式和治療方案的選擇提供參考依據［11-12］。

2.4MRI檢查

MRI從純形態學圖像診斷發展成為功能與形態相結合的檢查方法，對小腸病變的診斷很有價值。采取MRI檢查能夠對小腸淋巴瘤進行疾病診斷，其主要特征性征像為動脈瘤樣擴張、管壁明顯增厚、管腔擴大、內壁粗糙、形態固定且可見結節樣突起［13］。Lohan等回顧性分析了10例小腸淋巴瘤的MRI檢查特點，研究認為小腸MRI能夠準確評估小腸淋巴瘤患者腸腔完整性、腸壁畸形及腸腔外病變程度，并認為小腸MRI檢查在評價小腸淋巴瘤潛在的病理級別及是否合并乳糜瀉中具有較高的臨床診斷價值。

2.5病理學檢查

內鏡下取活組織行病理檢查是診斷小腸原發性淋巴瘤的金標準，但由于小腸處于消化道的中間位置，常規胃鏡和結腸鏡一般只能檢查到屈氏韌帶附近約20 cm和回腸末端的小腸，傳統的推進式小腸鏡也僅能到達屈氏韌帶80～120 cm處，大部分小腸均無法檢查到。近年來，隨著雙氣囊小腸鏡在臨床上的普及，明顯提高了小腸原發性淋巴瘤的術前檢出率，此法可直觀發現小腸病灶并進行活檢，成為術前診斷的主要方法，但此檢查耗時長，患者不易耐受，并可能引起出血、穿孔等并發癥。有相關報道［14-15］指出，內鏡下活檢病理與術后病理符合率僅為62.5%，因此原發性小腸淋巴瘤的確診目前還主要依賴于術后的病理檢查。

3　原發性小腸淋巴瘤的治療進展

3.1手術治療

外科手術一直是PSIL的主要治療手段，切除病灶可緩解癥狀，并可減少穿孔、出血、梗阻或腸套疊等PSIL引起的并發癥［16］。手術切除也是取得明確的病理診斷和臨床分期的重要手段，有助于指導臨床治療。手術切除及清掃范圍應視腫瘤部位、大小、侵襲范圍等綜合因素決定。對有手術指征的PSIL患者應果斷行剖腹探查術，以免延誤手術時機。局限性原發性小腸淋巴瘤以徹底的手術切除為首選，術后復發或病變局限而不能切除者，可應用局部放療或化療。對于早期PSIL僅僅局限于黏膜下層的，有可能通過手術切除實現長期無病生存。難以根治性切除的原發性小腸淋巴瘤可以降低腫瘤負荷為目的將主灶腫瘤切除，術后對不能完全切除或有區域淋巴結轉移的患者，應行相關輔助治療。行原發性小腸淋巴瘤根治性切除手術時，腸管切緣應距腫瘤邊緣10 cm以上，自根部離斷小腸血管，并清掃周圍的淋巴結，當腫瘤侵犯周圍臟器時，可一并切除，避免復發［17-18，15］。術中應避免擠壓瘤體以降低術后轉移的發生率。

3.2化療

大劑量化療為PSIL重要治療手段之一，傳統化療方案為CHOP或MAC0P，但某些高度惡性的原發性小腸淋巴瘤對傳統的化療方案并不敏感［4］。在不同的情況下選擇化療的原則也存在差異：（1）對于侵襲性PSIL，無論分期如何，應選擇以化療為主的綜合治療模式；（2）對于惰性PSIL，如果分期為ⅢE～ⅣE，應首選化療，只有在出現嚴重并發癥如出血、穿孔及梗阻時才考慮手術，以治療PSIL引起的并發癥；（3）因各種原因選擇手術的PSIL患者術后都應該接受一定程度的化療。

3.3放療

PSIL的放療一直存在爭議，因為腹部放療的相關并發癥較嚴重，包括放射性腸炎、腸穿孔等。多數文獻認為放療在腸道淋巴瘤治療中也占有一定的地位［19］，單純行手術治療的PSIL患者術后行輔助放療可降低局部復發率。隨著影像學技術的發展，腸道病灶的定位更加精確，三維適形放療的應用以及合理的劑量控制，放射性腸炎、腸穿孔等并發癥的發病率也在降低。

綜上所述，迄今為止尚無PSIL的標準治療模式，很多學者對于手術切除的療效給予肯定，但目前首選或單用手術治療PSIL的患者有所減少。接受手術切除的患者多數是因為術前診斷不明確或者是急腹癥手術［1-2，19］。對PSIL目前較為認同的治療模式為：（1）早期患者行手術加輔助化療；（2）進展期患者聯合應用化療和放療；（3）根據病理類型和分期選擇不同的化療方案，應注意化療時腸穿孔和出血的并發癥出現，尤其是對于腫瘤負荷較大的患者。近年來，隨著惡性淋巴瘤的免疫學、分子生物學研究取得的進展，PSIL的診斷方法和治療手段都有相應的改進，但還需對其治療模式以及預后改善的相關問題進行進一步研究。

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