提高新生兒重癥監護病房早產兒母乳喂養率的研究進展

提高新生兒重癥監護病房早產兒母乳喂養率的研究進展

施卸麗，徐鑫芬

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州310006)

關鍵詞：新生兒；重癥監護病房；早產兒；母乳喂養

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.007

隨著圍產醫學以及新生兒學科技術的迅速發展，越來越多的早產兒，尤其是極低出生體重早產兒在新生兒重癥監護病房(NICU)被成功救治。合理和科學的營養支持(包括腸內和腸外營養)對早產兒的成功救治起到重要作用。母乳是早產兒腸內營養最好的選擇,母乳不但可以提高早產兒喂養耐受性，減少早產兒相關疾病(如敗血癥、壞死性小腸結腸炎)的發生，還能促進早產兒神經系統發育，對減少早產兒遠期神經系統后遺癥有重要意義[1]。國外十分重視NICU患兒的母乳喂養問題，國內亦有NICU開展母乳喂養，但我國NICU總體母乳喂養率仍然非常低，本文對國內外NICU早產兒母乳喂養進行綜述，為提高NICU早產兒母乳喂養率提供依據。

1NICU早產兒母乳喂養的重要性

隨著醫學科學和重癥監護技術的發展，早產兒特別是超低和極低出生體重早產兒在NICU得到救治且存活率逐年提高，但如何對其進行科學的腸內營養，提高喂養耐受性，縮短腸外營養支持時間，一直都是新生兒重癥醫學的熱點之一。母乳中富含各種生物活性物質，可促進腸道成熟，具有一定的免疫保護作用，可降低早產兒新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率[2]。母乳中還含有嬰兒生長發育所需的必需脂肪酸,如亞油酸和亞麻酸，是體內合成花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)的主要物質，DHA和AA對嬰兒神經系統的發育具有非常重要的作用，可促進早產兒體質量、身高和頭圍的增長[3]。有研究顯示，母乳具有一定的抗氧化作用，能降低早產兒視網膜病變的發生率[4]，即便是捐贈母乳，也能減少支氣管肺發育不良的發生率[5]。因此，在NICU中，積極開展母乳喂養，不但可以縮短早產兒的住院時間、降低住院費用，還對提高早產兒生存率和生存質量、減少神經系統后遺癥有重要意義。

2國內外NICU早產兒母乳喂養現狀

國外發達國家均提倡早產兒住院期間給予母乳喂養，將措施細化至NICU，或針對NICU母乳喂養制定專門的計劃項目，把NICU母乳喂養體系化、標準化，以提高母乳喂養率。美國波士頓醫學中心創建愛嬰醫院10年后，NICU患兒的母乳喂養率從74%上升至85%，新生兒出生2周后的母乳喂養率從66%上升到88%[6]。巴西也通過實施愛嬰醫院相關程序，提高了早產兒的母乳喂養率和出院后純母乳喂養率[7]。目前，鑒于愛嬰措施的好處及NICU母乳喂養的特殊性，挪威、丹麥、瑞典、芬蘭和加拿大等國家多學科的母乳喂養專家決定擴大愛嬰醫院的愛嬰措施，并在2012年發布了三大指導原則，以及NICU成功母乳喂養的十項措施[8]。美國芝加哥拉什大學通過“拉什媽媽母乳俱樂部”項目，使98%的NICU早產兒可以獲得母乳[9]。此外，國外還建立了很多母乳庫，在母乳不足時使用捐贈母乳，提高了NICU母乳喂養率。美國一項調查顯示，在美國有42%的三級NICU使用捐贈母乳[10]；在挪威基本每個NICU均有母乳庫，只有2%的NICU患兒采用配方奶喂養[11]。在我國，NICU早產兒母乳喂養率低是普遍存在的問題。據調查我國住院早產兒喂養種類以早產配方奶為主，占77.0%，而母乳+早產配方奶喂養僅占13.6%[12]。國內母乳庫還在實踐的起步階段，提高NICU住院早產兒母乳喂養率是目前NICU的工作重點之一。

3NICU早產兒母乳喂養率低的原因

3.1產婦對早產兒母乳喂養相關知識缺乏產婦對于住NICU的早產兒是否可以母乳喂養，如何保持泌乳，如何正確收集、保存、運送擠壓母乳等相關知識缺乏，需要專業人士的個性化指導。

3.2早產兒長時間禁食初乳喂養是母乳喂養的重要組成部分，但在早期，兒科醫生常因早產兒情況不穩定，生命體征不平穩，以及擔心喂養不耐受給予長時間禁食，導致初乳喂養的缺失。此外，產婦健康狀況、初乳采集、產科醫務人員早期指導以及NICU操作實踐都影響初乳的喂養，需要幾方面的共同努力。

3.3母乳供應不足早產兒一出生便入住NICU與母親分離，產婦乳房得不到早吸吮刺激以及有效的吸吮，泌乳素分泌減少，導致乳汁分泌被抑制，母乳分泌不足[13]。此外，母嬰分離的產婦常產生焦慮和恐懼[14],導致產婦的自主性降低，泌乳量減少，患兒不能得到充足的母乳供應。此外，國內在建立標準規范的母乳庫方面還在探索中，住院早產兒在母乳不足時只能接受早產兒配方奶。

4提高NICU早產兒母乳喂養的實踐探索

4.1健康教育區別于一般產后母乳喂養的健康教育模式，NICU母乳喂養更強調個性化以及持續性。在美國芝加哥拉什大學著名的“拉什媽媽母乳俱樂部”，采用每周1次的聚會模式進行技術及知識的宣教，在聚會中，NICU早產兒的母親們聚在一起，討論、學習母乳及產后的相關知識。對于健康教育的內容，國外研究者指出，應該為家長提供專業、基于循證的母乳喂養指導和支持[1]，而不應依據個人的經驗或看法。拉什大學醫學中心的NICU將關于母乳的循證證據翻譯成產婦及家屬能夠理解的觀念和教學材料，以便家屬能夠參與到嬰兒喂養的決定和管理計劃中[15]，宣教中重點指出初乳不僅是食物，更是藥物，并讓那些得到良好培訓的早產兒媽媽直接作為母乳喂養的同伴顧問，和新手媽媽分享母乳喂養技術和心得，取得了良好的效果[16]。拉什大學的這種同伴支持系統，不僅在知識和技術上獲得了分享，而且在患兒母親的情感經歷方面也得到了一定的支持。

4.2建立和保證母乳的供應產后第1天是泌乳量的關鍵期，所以早期的乳房護理至關重要。國外實踐性研究指出，應該鼓勵NICU早產兒的母親在分娩6～12 h后每天吸奶器吸奶8～12次，并且確保每次乳房吸空[17]。國外常用電動吸乳器作為早期的乳房護理干預措施以保證母乳量。在國內，孫小玲等[18]采用普林格爾產后微波治療儀對早產兒母親的乳房進行早刺激，然后再用電動吸乳器采集母乳，結果顯示干預組母乳喂養率明顯提高。還有一些如特別飲食、手工按摩、中醫針灸、熱敷等方式，也在實踐中發揮作用。王仙等[19]在產后第1天即對產婦進行耳穴埋豆聯合乳房穴位按摩，促進產后早期泌乳，取得良好效果。

4.3擠壓母乳的收集儲存和轉運由于NICU母乳喂養的特殊性，母乳來源基本都是擠壓母乳，而正確收集、儲存和轉運是保證NICU母乳喂養成功的關鍵步驟。NICU一般為家長提供一次性使用儲奶袋或高溫消毒儲奶瓶，擠壓母乳送達醫院前標注好早產兒姓名、收集日期和時間[20]，轉運途中，使用絕緣性好、有冰袋的冷藏箱或絕緣袋[21]。母乳收集后常溫下保存4～6 h，4℃冷藏可放置4 d，-20℃或更低冷凍可保存半年。

4.4初乳喂養的實踐初乳是哺乳動物宮內至宮外營養的過渡，其更接近于羊水，含有豐富的生長因子、分泌型免疫球蛋白、乳鐵蛋白、抗炎細胞因子、寡糖、可溶性白細胞分化抗原14和抗氧化成分等保護性物質，初乳喂養是NICU早產兒早期腸內營養的第一關鍵期[15]。目前，國外嘗試性的實踐是把初乳滴入早產兒口腔[22]，對于禁食的患兒，在生后的48 h內，1次/4 h，每次給予0.1 ml的初乳涂口腔頰部，結果顯示是安全可行的。

4.5母乳庫及捐贈母乳捐贈母乳含有母乳中生物活性成分及營養素，保留了母乳的優勢，全球已經建立了很多母乳庫。在很多國家，一般都采取相應措施，盡量減少傳播細菌、病毒和新興病原體的風險，以保證其安全性。在英國，母乳捐贈者要通過生活問卷的方式篩選，并且要檢測血清HIV、乙肝和丙肝、人類T細胞白血病，病毒I/II和梅毒[23]。在國內，2013年5月在廣州市婦兒醫療中心成立了全國首家母乳庫。2013年8月1日，南京婦幼保健院按照北美母乳庫協會和英國母乳庫協會的標準建立了國內第二個母乳庫，對同意捐贈乳汁的產婦進行傳染病血清學檢查(HbsAg、HCV抗體、HIV抗體及梅毒螺旋體抗體和巨細胞病毒血清學檢查)，檢查結果為陰性的健康產婦才可捐贈乳汁[24]。捐贈時，在護士的指導下洗凈雙手，清潔乳頭，用電動吸奶器把乳汁收集在一次性的奶瓶中。采集的乳汁蓋緊瓶蓋，進行巴氏消毒(置水浴鍋62.5℃，30 min)。消毒后的乳汁待自然冷卻，置于冰箱(4℃)24～48 h，或冰凍室(-20℃)保存30 d，容器標簽注明采集日期和被采集者姓名。捐贈母乳復溫后檢測不含鏈球菌、假單胞菌、克雷白桿菌屬、變形菌屬、大腸埃希菌和其他腸道致病菌，非致病菌菌落<2.5×106/L、表皮葡萄球菌菌落<1.0×106/L方可作為合格乳汁給予受捐贈兒喂養。運行半年，母乳庫安全且臨床效益明顯。

5結語

母乳喂養對NICU的早產兒至關重要，但由于早產兒的自身特點、母嬰分離和人力資源等因素，使母乳喂養面臨巨大挑戰。需要臨床工作者進行持續性個性化健康教育，新生兒盡早開奶或初乳滴入，保證充足安全的母乳供應以及建立規范的母乳庫，以提高NICU早產兒的母乳喂養率，促進NICU早產兒的生長發育。

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湖州市科技計劃項目，編號：2014GY26

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2015KYA212

通信作者：章亞平，湖州市中心醫院

收稿日期：2015-07-27

作者簡介：張麗君(1988-),女，大專，碩士在讀，護師.

中圖分類號：R174+.4

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)12-1123-03