胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發出血和紅皮病1例的護理

胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發出血和紅皮病1例的護理

徐枝霞

(浙江省腫瘤醫院，浙江杭州310022)

關鍵詞：胃癌；骨髓抑制；出血；紅皮病

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.033

胃癌是我國常見腫瘤之一，中晚期胃癌單純手術療效甚差。近年來，隨著人們對腫瘤生物學認識的提高，胃癌的治療模式從單一的手術發展為圍手術期治療加規范化手術的新治療模式[1]，新輔助化療作為綜合治療的一種方法越來越受關注。胃癌化療有各種毒副作用，骨髓抑制是腫瘤化療最常見且重要的并發癥之一[2]，文獻報道[3]，以IV度骨髓抑制的治療性相關的病死率達4%～12%。2014年7月，本院腹部腫瘤外科收治1例胃癌新輔助化療后致重度骨髓抑制繼發感染、大出血、紅皮病患者，通過抗感染、升白細胞、升血小板藥物治療和手術止血、皮膚護理后，最終病情穩定出院。現將護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，64歲。2014年7月26日因“胃癌新輔助化療后2周致骨髓抑制”入院。入院時精神軟，主訴“感惡心、嘔吐”，嘔吐物為少量咖啡色液，伴有黑便，體溫38.5～39.2℃；急診血常規：WBC 0.5×109/L，中性粒細胞0.3×109/L，Hb 60 g/L，PLT 1×109/L；超敏C反應蛋白171.85 mg/L。完善相關檢查后，予抗感染、藥物止血、升白細胞、升血小板和輸血改善貧血等治療。入院當天21∶00患者出現煩躁不安，心率160～165次/min，律齊，床邊X線攝片未見異常X線征象，血液pH值7.20，動脈血氧分壓150 mmHg，動脈血二氧化碳分壓13 mmHg，乳酸14.2 mmol/L，即轉ICU繼續對癥治療。入院后3 d，復查血常規：WBC 0.8×109/L，Hb 76 g/L，PLT 16×109/L；血培養提示肺炎克雷伯菌++，痰培養報告白假絲真菌+++、鮑曼不動桿菌++++；床邊CR胸片顯示兩肺廣泛滲出性病變，床邊彩超顯示左側胸腔少量積液；結合B型尿納肽較高，考慮有肺水腫，予嚴格控制入量，選用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用醋酸卡泊芬凈等藥物抗感染，胃腸內外營養支持和對癥治療。入院第10天患者出現口周黑痂，右上肘可見群集成簇的水泡，考慮泛發性皰疹，予康復新液外用，邀請感染科會診后予注射用卡泊芬凈抗真菌，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、磷霉素等抗感染治療。入院第13天患者病情穩定，轉回腹部腫瘤外科病房。入院第16天凌晨，患者出現嘔血，量約300 ml，胃管引出鮮血約400 ml，急診血常規：WBC 17.×109/L，Hb 90 g/L，PLT 87×109/L；伴氣急明顯，痰液咳不出，再次轉ICU對癥治療后氣急好轉。次日患者解血便1 000 ml，考慮消化道出血,入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除術，術后病理報告：胃惡性腫瘤化療后，胃竇小彎側及后壁、部分前壁潰瘍型(瘤體3.5 cm×3cm×1.7cm)中-低分化腺癌伴退變，浸潤至漿膜外纖維、脂肪組織，癌周纖維組織增生、炎癥細胞浸潤及泡沫樣組織細胞反應，累犯神經，轉移5/16只淋巴結。術后病情穩定,繼續對癥治療。入院第32天患者出現皮膚散在紅色斑丘疹，無瘙癢，給予藥物抗變態反應。入院第38天出現全身蛻皮，大面積水皰，眼瞼周圍、尾骶部及右髂部皮膚破損，創面可見滲液及滲血，生殖器黏膜糜爛，有分泌物，體溫38.0～39.0℃，實驗室檢查：白蛋白39.5 g/L，丙氨酸氨基轉移酶26 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶33 U/L，尿素氮5.23 mmol/L，肌酸54.1 μmol/L。邀請外院會診，診斷為紅皮病，予抗感染，高錳酸鉀坐浴等護理后，皮膚損傷創面逐漸愈合。患者住院59 d復查血常規、肝腎功能、痰培養等報告均正常，情況穩定,予出院。

2護理

2.1嚴密觀察病情變化 密切觀察病情，監測生命體征及兩肺呼吸音。本例患者因骨髓抑制后繼發感染，減少濫用抗生素引起的毒副作用和耐藥概率，根據細菌培養和藥敏試驗結果選用抗生素，定期復查肝腎功能，用藥期間無藥物不良反應，無明顯咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，輔助檢查正常，30 d后停用抗生素；患者入院時急診血常規各項指標偏低，嚴密觀察患者口腔黏膜及皮膚情況，預防感染和出血，有變化及時向醫生報告，密切注意WBC、PLT，及時掌握患者病情變化，做好交接班。遵醫囑給予惠爾血等藥物對癥治療，定期復查血常規，1月后血常規報告正常。

2.2采取保護性隔離預防感染本例患者為化療后重度骨髓抑制，病房內采取簡易隔離，房間為普通單人房間，患者進入前進行紫外線消毒，并每日進行紫外線照射半小時；保持病房環境通風，空氣新鮮；保持病房床單位清潔，對桌椅進行擦洗；減少探視和陪護，所有人進入必須戴口罩，每次進入病房前進行手部消毒液洗手；醫務人員嚴格無菌操作，盡量減少外出檢查次數。

2.3大出血護理患者入院時有嘔吐咖啡色液和排少量黑便情況，遵醫囑予藥物止血；入院第16天突發嘔血和黑便，量多，立即行快速多路靜脈輸液，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管內分次灌注，靜脈藥物止血治療；嚴密觀察患者生命體征、意識、腹部情況、出血量和病情變化等，并做好記錄；指導患者絕對臥床休息，盡量減少搬動患者，避免劇烈運動；及時清理呼吸道，避免窒息發生；因內科止血效果差，入院第18天在全麻下行胃癌姑息性切除術，術后病情穩定，無嘔血、黑便情況，至出院患者未再出現消化道出血現象。

2.4紅皮病護理紅皮病又稱剝脫性皮炎，一般分急性和慢性兩型。紅皮病的典型表現是全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、脫屑，皮損受累面積達體表80%以上。紅皮病不僅是皮膚改變，還可累及黏膜、皮膚附屬器、淋巴結甚至內臟多臟器，是一種嚴重的、危及生命的皮膚病。惡性腫瘤伴紅皮病有少量報告[4-6]。本例患者為胃癌繼發紅皮病，表現為大片水皰破損脫皮，可見新生組織，護士每日予等滲鹽水沖洗皮膚糜爛破損處，保持局部清潔，避免感染，干燥皮膚處予賽膚潤及保護膜涂擦；右髂部皮膚破損，有滲血、滲液情況，用高錳酸鉀坐浴2次/d，便后加強會陰部和肛門的清潔；多采取側臥位，建立翻身卡，翻身q2 h，使用氣墊床，減少發生壓瘡的概率；遵醫囑使用支持療法，每日靜脈滴注免疫球蛋白，補充電解質及維生素；予復方甘草酸苷注射液靜脈滴注和氯雷他定藥物口服；使用激素遵循足量、逐漸遞減至停藥的原則；患者物品專人專用，減少交叉感染。經過對癥治療及護理，20 d后患者皮膚破損愈合，無脫皮癥狀。

2.5加強基礎護理做好患者口腔護理，3次/d，注意觀察口腔黏膜有無破損和出血點，告知患者進食后及時漱口；每日予會陰部消毒液沖洗，減少感染的機會；發熱期間為患者行溫水擦身，做好皮膚清潔護理；患者痰液較多，為白色泡沫樣，指導患者進行有效的咳嗽和深呼吸練習；拒絕有呼吸道感染的家屬探視。

2.6飲食護理本例患者白細胞低下時，加強營養，食用高熱量、高維生素、易消化食物，避免進食粗糙、干硬食物；出血期禁食，遵醫囑予腸外營養；恢復期按術后飲食常規護理，并注意營養均衡，促進恢復。

2.7做好心理護理腫瘤患者一旦確診，心理就處在絕望和希望的矛盾中，本例患者又因化療后重度骨髓抑制引起了感染和大出血，因此心理護理不容忽視。在各項治療前告知必要性，取得患者的理解，增強戰勝疾病的信心；多與患者交流，包括語言和非語言交流；及時了解病情，向患者解釋病情變化，減少患者心理癥結,取得患者的配合。本例患者經心理干預能積極配合治療，使治療順利進行，取得良好的治療效果。

3小結

胃癌是我國常見的、多發的消化系統惡性腫瘤。胃癌化療后致重度骨髓抑制繼發出血和紅皮病患者的護理重點是嚴密觀察病情變化，采取保護性隔離預防感染，做好大出血護理和紅皮病護理，加強基礎護理、飲食護理，做好患者心理護理，促進疾病康復。

參考文獻：

[1] 季加孚.胃癌外科的現狀和發展趨勢[J].中國普外基礎和臨床雜志,2006,13(1)：1.

[2] 王紹霞.靜脈化療致惡性腫瘤患者IV度骨髓抑制護理[J].醫藥論壇雜志，2010,31(15):186-187.

[3] 王復字,楊波,徐艷,等.惡性腫瘤常規劑量化療后重度骨髓抑制治療[J].中外醫學研究,2014,9(12):8-9.

[4] 董君健,楊維楨.銀屑病伴發肺癌及紅皮病一例報告[J].中國肺癌雜志,2007,10(3):182.

[5] 張梁宇,陳揚.肺癌伴紅皮病一例[J].實用皮膚病學雜志，2014,8(7):305-306.

[6] 張春敏,孟雙榮,齊元富.內臟惡性腫瘤的皮膚表現[J].國際皮膚性病學雜志,2010,36(2):107-109.

·護理革新·

收稿日期：2015-09-25

作者簡介：黃梅珍(1983-)，女，本科，主管護師.

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1187-02