內鏡下取石術治療膽總管巨大困難結石的護理配合

樓奇峰，蔣　禎，鐘芳群，馬文聰，徐　鴻，江　鷹

(杭州市第一人民醫院，浙江杭州　310006)

內鏡下取石術治療膽總管巨大困難結石的護理配合

樓奇峰，蔣禎，鐘芳群，馬文聰，徐鴻，江鷹

(杭州市第一人民醫院，浙江杭州310006)

摘要：總結64例膽總管巨大困難結石患者行內鏡下治療的護理。主要護理措施是治療前做好各項器械、儀器及附件的功能檢查和準備工作，做好患者的準備；操作中熟知各種治療方式的操作流程和注意要點，密切配合醫生鏡下操作，操作中注意避免各種可預見的意外發生，有效提高患者的安全和治療成功率。本組6例患者采用柱狀球囊擴張后取石成功，46例患者采用柱狀球囊擴張+鏡內機械碎石取石成功，2例患者鏡內機械碎石失敗后采用鏡外機械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統下采用激光碎石將結石取盡；1例患者柱狀球囊擴張時出現膽道撕裂出血，經治療后出血停止。

關鍵詞：膽總管巨大結石；內鏡；取石術；護理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.012

隨著內鏡器械的飛速發展和操作技術的不斷提高，內鏡下治療膽總管結石在臨床上的應用越來越廣泛[1]，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)結合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)治療膽總管結石是通過人體的自然生理通道，利用取石網籃將結石取出，創傷小，痛苦輕，恢復快而且療效肯定[2]。但對于直徑>2.0 cm的膽總管巨大結石僅作EST難以取出，且有結石或取石網籃嵌頓的危險[3]。對于膽總管巨大結石，目前臨床上主要采用開腹膽總管切開取石或腹腔鏡膽總管切開取石術，但開腹或腹腔鏡手術創傷痛苦大，術后恢復時間長。2013年3月至2014年11月，本院消化內科對64例膽總管巨大結石患者，采用內鏡下取石，取得較好的效果，現將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組64例，男41例，女23例；年齡58～89歲，平均69.7歲；影像學檢查均提示膽總管擴張伴單發或多發結石，結石直徑在1.8～2.4 cm；臨床表現為反復右上腹痛21例、黃疸32例，既往有膽道手術史11例。

1.2結果64例膽總管巨大結石患者均取石成功，6例患者采用柱狀球囊擴張后取石，46例患者采用柱狀球囊擴張+鏡內機械碎石取石，2例患者鏡內機械碎石失敗后，采用鏡外機械碎石取石成功，10例患者在SpyGlass系統下采用激光碎石將結石取盡。63例患者治療后未發生嚴重并發癥，1例患者柱狀球囊擴張時出現膽道撕裂出血，經治療后出血停止。

2護理配合

2.1取石前準備

2.1.1主要儀器及附件準備膽總管巨大結石患者一般為擇期治療，治療前1 d護士檢查相應的儀器設備功能是否正常，如：JF260、TJF十二指腸鏡，高頻電刀，BOSTON膽道鏡，激光碎石治療儀等，以及相應的附件是否完善，如：三腔乳頭切開刀，COOK 取石網、碎石網，搖柄式碎石器，COOK FUSION 膽道擴張球囊等。取石治療當天需再次檢查。

2.1.2患者準備治療前患者禁食8 h、禁飲6 h，護士確認患者是否按要求禁食、禁水，對治療基本操作過程以及治療中需注意事項進行宣教；查看病史及各項檢驗等，并報告醫生；協助患者除去金屬配飾及影響攝片的衣著等[4]。

2.2治療中配合

2.2.1鎮靜和體位安置患者為俯臥位，左腿伸直，右腿彎曲，胸腹部墊一軟三角枕以減少對呼吸的影響。行無創血壓、心電圖及脈搏氧飽和度監測，并給予鼻導管吸氧(3 L/min)。通過靜脈使用鎮靜藥物使患者達到中度鎮靜的效果以便完成治療操作[5]。靜脈注射咪達唑侖和哌替啶予鎮靜、止痛，在治療過程中如出現肢體動作等反應，追加咪達唑侖到理想的輕、中度鎮靜水平。進鏡時使患者頭稍后仰，以增大咽喉部的間隙，利于插鏡和分泌物流出，并隨時吸凈口腔內分泌物。

2.2.2柱狀球囊擴張結合網籃取石的護理配合護士在使用柱狀球囊擴張時擴張的幅度宜緩慢，密切觀察十二指腸乳頭狹窄處在X線透視下逐漸消失的過程，不能快速將乳頭括約肌擴張到位，否則易導致膽道撕裂出血或穿孔。患者往往難以忍受擴張膽道時引起的劇烈疼痛，出現躁動而導致柱狀球囊的移位，造成膽道撕裂出血，因此在球囊擴張前適當增加鎮靜、止痛藥物的用量。擴張過程中護士密切觀察，患者一旦出現躁動，及時控制，加用鎮靜、止痛藥物后要加強術中監護，尤其是呼吸和循環系統[6]。治療中配合護士迅速回抽球囊，避免出現并發癥。如果柱狀球囊直徑已擴張至1.3～1.4 cm，而乳頭狹窄處在X線透視下狹窄環仍然非常明顯，及時提醒醫生此時擴張表上的壓力，是否需要再增加壓力，隨著壓力的增加導致乳頭括約肌被機械撕裂的風險就越大。若患者在柱狀球囊擴張時出現膽道撕裂引起的大出血，保留內鏡導絲在膽道內非常重要，若此時去掉內鏡導絲作止血處理，注入去甲腎上腺素冰鹽水或凝血酶粉溶液，但視野不清非旦止不了血，再次將導絲置入膽道將非常困難。柱狀球囊擴張后先用取石網籃取石，如果是松軟的黃色泥巴樣結石可分次、分塊將其取盡，如果結石中心是堅固的膽固醇內核，需結合機械碎石，將堅硬結石機械碎裂后分塊取出。本組6例患者為泥巴樣結石，柱狀氣囊擴張后用取石網籃取石成功；1例患者在柱狀球囊擴張時出現膽道撕裂引起大出血，經導絲放置鼻膽管，回病房后通過鼻膽管定時注入去甲腎上腺素冰鹽水和凝血酶粉溶液，24 h后出血停止，1周后用機械碎石將結石取盡。

2.2.3機械碎石護理配合由于柱狀球囊擴張后乳頭括約肌及膽道壁都相對較為薄弱，易穿孔，操作中宜選擇外套管較軟、容積規格大的取石網籃，碎取石一體網籃和絞盤式碎石器網籃外套管都較硬，進入膽道相對比較困難，且穿孔的風險很大，而搖柄式碎石器適合任何網籃，網籃進入膽管后，首先在X線透視下確認進入膽管而非胰管后方可張開網籃。張開的幅度和力量都要控制，不能一下子把網籃完全張開，尤其是感覺有阻力的時候，在X線透視下觀察網籃與膽管的位置是否軸向，如果存在角度較大應在操作醫生調整后方可張開，否則會出現膽管壁劃傷出血，甚至穿孔的風險。取石網籃完全套住結石后護士抽緊網籃的外套管，使網籃的鋼絲充分勒緊結石，以防止結石滑脫。搖柄式碎石器套住結石后剪斷網籃尾部鋼絲，剪斷時注意平整，避免碎石器的外套管和鋼絲發生摩擦，導致網籃鋼絲不能順利通過碎石器外套管。置入碎石器外套管后勒緊網籃鋼絲，在膽總管的中間最寬處進行機械碎石。護士根據具體情況控制碎石器搖柄的進退停頓，并注意感受鋼絲的繃緊度，避免尾端鋼絲斷裂。本組46例患者采用鏡內機械碎石取石成功，2例尾端鋼絲斷裂失敗，經鏡外機械碎石成功。

2.2.4SpyGlass系統結合激光碎石護理配合遇到結石過于巨大，或膽管扭曲、畸形等原因取石網籃無法套住結石，需在SpyGlass系統下采用激光碎石將結石取盡[7]。SpyGlass系統是在膽道子母鏡的基礎上開發出來的一種膽胰管診療系統，提高了對膽道的診斷準確率，并為巨大結石、膽管梗阻等復雜疾病提供了有效治療手段[8]。操作時先行ERCP，成功后用柱狀球囊擴張乳頭，通過內鏡導絲置入SpyGlass導管，導管進入膽道看到結石后去掉內鏡導絲，置入U100Plus 激光光纖，定位準確后進行激光碎石，再用取石網籃將結石取盡，或結合機械碎石。護士準備好TJF十二指腸鏡(因其工作通道直徑是4.2 mm，比較適合SpyGlass導管)，準備雙通道負壓吸引，并做好SpyGlass導光纖維和U100Plus 激光光纖在SpyGlass導管內的長度標識，以便在操作時能準確控制兩根光纖在導管內及出導管后距離。操作前，先將導光纖維插入SpyGlass導管并調整好焦距，當導管進入膽道到位后再置入激光光纖，激光光纖在通過十二指腸鏡抬鉗器時往往會遇到阻力，護士宜采用左右旋轉式將激光光纖小心推進膽道，遇有阻力時報告操作醫生，使之把抬鉗器放松到底，并適當調整鏡身以便讓光纖順利進入膽道。本組10例患者使用SpyGlass系統結合激光碎石，均順利取石。

3小結

隨著內鏡器械、附件性能不斷發展和提高，內鏡下開展的治療范圍和程度也不斷的擴大和加深，在應用于膽胰系統疾病的治療時，配合護士應熟知各種治療方式的操作流程和各個細節，熟悉內鏡器械、儀器及附件的操作性能，掌握操作中注意要點，熟練配合醫生操作，達到治療目的。

參考文獻：

[1] 李兆申.2013年消化內鏡發展狀況[J].中華消化內鏡雜志,2014,31(1):1-4.

[2] 楊紅旗,方道連,蔡華,等.經內鏡治療大于1.0 cm的膽總管結石[J].中華消化內鏡雜志,2007,24(1):65-67.

[3] 時之梅,王書智,陸蕊,等.體外碎石器在ERCP取石發生取石網籃嵌頓時的應用體會[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(7):378-379.

[4] 馬文聰,樓奇峰,蔣禎.超聲內鏡下胰腺假性囊腫不同手術方式的護理配合[J].護理與康復,2014,13(4):407-408.

[5] 李金輝.ERCP操作中行鎮靜與麻醉的比較研究進展[J].現代診斷與治療,2013,24(11):2466-2467.

[6] 李至秦,甘麗美,聶曉英.83例單氣囊小腸鏡檢查的護理配合[J].中華護理雜志,2011,46(11):1128-1129.

[7] 劉玉輝,安魯彪,史冠軍.經十二指腸鏡U100plus激光碎石治療肝內膽管結石病例討論[J].武警醫學,2013,24(1):73-74.

[8] 張明,鄒曉平.SpyGlass 系統及其在膽胰疾病中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(11):56-57.

收稿日期：2015-07-14

作者簡介：徐娟(1973-)，女，本科，主管護師，護士長.

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)12-1136-03