超聲造影與增強CT診斷肝臟小占位性病變的對照研究*

朱 宇，胡永勝，黃先惠，王 勁，陶 銳，何福果

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.超聲科；2.放射科；3.肝膽外科；4.病理科 402760)

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·論 著·

超聲造影與增強CT診斷肝臟小占位性病變的對照研究*

朱 宇1，胡永勝1，黃先惠1，王 勁2，陶 銳3，何福果4

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院：1.超聲科；2.放射科；3.肝膽外科；4.病理科 402760)

目的 對比觀察超聲造影與增強CT對肝臟小占位病變的診斷價值。方法 選取48例行普通超聲或CT篩查出肝臟小占位病灶(病灶直徑小于或等于3 cm)的患者，所有患者均完善超聲造影及增強CT檢查，以穿刺或手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算超聲造影及增強CT的診斷符合率、漏診率和誤診率。結(jié)果 48例患者中原發(fā)性肝癌33例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，肝硬化增生結(jié)節(jié)3例，血管瘤1例，局灶性結(jié)節(jié)增生1例。針對原發(fā)性小肝癌結(jié)果分析，超聲造影與增強CT的診斷準(zhǔn)確率均為90.9%(30/33),但超聲造影僅有1例誤診，比增強CT少1例；針對轉(zhuǎn)移性肝癌結(jié)果分析，超聲造影與增強CT的診斷準(zhǔn)確率分別為80.0%(8/10)和90.0%(9/10)，超聲造影診斷準(zhǔn)確率顯著低于增強CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),同時超聲造影誤診1例，誤診率為10.0%，增強CT無誤診病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對肝臟小良性腫瘤，超聲造影未能檢出本組患者中僅有的1例血管瘤，而增強CT準(zhǔn)確診斷出該例血管瘤患者，超聲造影準(zhǔn)確檢出1例局灶增生結(jié)節(jié)，而增強CT未能檢出。結(jié)論 超聲造影與增強CT相比，對肝臟小占位性病變的良、惡性鑒別診斷各有優(yōu)勢，但超聲造影經(jīng)濟便捷、無X線片損傷，更適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

超聲造影； 肝臟小占位病變； 超聲診斷

對于直徑小于或等于3 cm的肝臟占位性病變(小占位病變)，早期良、惡性鑒別對于治療方案的選擇、患者預(yù)后具有重要意義[1-2]。增強CT是臨床上常用的影像學(xué)檢查方法，但因為費用較高、存在X線片輻射，對惡性腫瘤手術(shù)后的多次復(fù)查會造成累積射線損傷，因此，有必要探索更安全經(jīng)濟的替代方法[3]。近年來，超聲造影技術(shù)作為一項非侵入性操作技術(shù)，在超聲醫(yī)學(xué)中越來越被廣泛應(yīng)用。肝臟超聲造影是指利用聲學(xué)對比劑，使肝內(nèi)血管、肝組織及肝內(nèi)病灶顯影的超聲檢查技術(shù)，它能清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注情況。與常規(guī)超聲檢查相比，其對肝腫瘤的鑒別診斷具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性。多項研究提示，現(xiàn)有超聲造影技術(shù)對肝臟小肝癌的檢出率不低于增強CT檢查，但是診斷準(zhǔn)確率報道不一[4]。本課題組在全縣率先開展肝臟小占位病變的超聲造影與增強CT對照研究，在縣級基層醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)條件下，探討開展超聲造影診斷肝臟小占位病變的準(zhǔn)確性，旨在尋找增強CT檢查的替代方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年7月本院體檢、門診及住院患者，并滿足以下條件之一：(1) 體檢時普通超聲發(fā)現(xiàn)可疑肝臟小占位病變(病灶直徑小于或等于3 cm)的患者；(2) 增強CT發(fā)現(xiàn)肝臟小占位病變的患者；(3) 臨床發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高疑似肝臟腫瘤的患者。篩選出肝臟小占位病變患者65例，所有患者簽署知情同意書后進(jìn)一步完善超聲造影及增強CT檢查。最后共48例經(jīng)穿刺或手術(shù)取得病理檢查結(jié)論，48例全部納入本研究。48例患者中男36例，女22例，年齡21～73歲，平均58歲。病灶直徑9～30 mm，平均26 mm。

1.2 儀器與試劑 GE LOGIQ-E9 彩色超聲診斷儀(美國通用GE公司)、超聲對比劑SonoVue(意大利Bracco公司)，GE BRIGHT SPEED 16排CT(美國通用GE公司)，CT對比劑優(yōu)維顯370。

1.3 方法

1.3.1 超聲造影 常規(guī)先用二維灰階超聲記錄病灶的數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、邊界、回聲特點等，用彩色多普勒及頻譜多普勒檢測病灶血供特點提示初步良、惡性判斷，然后啟動超聲造影模式。采用C1-5探頭，先常規(guī)觀察肝占位二維圖像和彩色多普勒血流情況，然后采用意大利Bracco公司超聲對比劑SonoVue，用生理鹽水5 mL溶解，振蕩混勻后抽取2.4 mL，肘前淺靜脈彈丸式注入[5]。必要時行第2次推注，整個造影過程觀察約6 min，存貯全過程動態(tài)影像。由2名高年資超聲醫(yī)師擔(dān)任造影掃查及作出超聲診斷。以2004年1月歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會發(fā)布的超聲造影診斷規(guī)范為診斷依據(jù)[6]。

1.3.2 增強CT檢查 CT機型號為GE BRIGHT SPEED 16排CT,對比劑為優(yōu)維顯370，掃描層厚 5 mm，薄層重建層厚為1.25 mm，掃描速度1層/s，掃描參數(shù)為120 kV。患者取平臥位，先按常規(guī)行全肝CT平掃；然后采用增強掃描：經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器自動注入對比劑 (劑量1.2 mL/kg，速度5 mL/s)，選取自動跟蹤模式進(jìn)行掃描[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將超聲造影及增強CT的檢查結(jié)果分別與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比，得出符合及誤診例數(shù)，分別計算診斷準(zhǔn)確率和誤診率。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

48例肝臟小占位病變經(jīng)病理檢查證實為：原發(fā)性肝癌33例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，肝硬化增生結(jié)節(jié)3例，血管瘤1例，局灶性結(jié)節(jié)增生1例。超聲造影與增強CT的診斷結(jié)果見表1。惡性病灶43例，超聲造影準(zhǔn)確診斷38例，準(zhǔn)確率88.3%，增強CT準(zhǔn)確診斷39例，準(zhǔn)確率90.7%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。良性病灶5例，超聲造影和增強CT均準(zhǔn)確診斷3例，準(zhǔn)確率均為60.0%。針對原發(fā)性小肝癌結(jié)果分析，超聲造影與增強CT的診斷均為90.9%(30/33),但超聲造影僅有1例誤診，比增強CT少1例。針對轉(zhuǎn)移性肝癌結(jié)果分析，超聲造影與增強CT的診斷準(zhǔn)確率分別為80.0%(8/10)和90.0%(9/10)，超聲造影診斷準(zhǔn)確率顯著低于增強CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時超聲造影誤診1例，誤診率為10.0%，而增強CT無誤診患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針對肝臟小良性腫瘤，超聲造影和增強CT均只診斷出2例肝硬化增生結(jié)節(jié)，誤診3例；超聲造影未能檢出本組中僅有的1例血管瘤，但誤診3例其他病變?yōu)檠芰?其中包括1例轉(zhuǎn)移性肝癌和2例肝硬化結(jié)節(jié))，而增強CT準(zhǔn)確診斷出該例血管瘤；超聲造影準(zhǔn)確檢出1例局灶增生結(jié)節(jié)，而增強CT未能檢出。在接受增強CT檢查后24 h有2例患者出現(xiàn)惡心、皮疹，考慮為對比劑不良反應(yīng)，使用超聲對比劑24 h內(nèi)所有患者無明顯不適。

表1 肝臟小占位性病變超聲造影與增強CT診斷結(jié)果(與病理檢查結(jié)果對照)(n)

3 討 論

本研究通過應(yīng)用第2代新型超聲對比劑 Sonovue進(jìn)行超聲造影檢查，對比增強CT的診斷結(jié)論，與病理檢查結(jié)果相對比，探討超聲造影方法在肝臟小占位病變良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

超聲造影技術(shù)是利用超聲對比劑與機體組織間較大的聲特性阻抗差異，人為增大含對比劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，從而清楚顯示含對比劑的細(xì)小血流信號及微血管灌注。Sonovue作為第2代超聲對比劑，是由 SF6微泡和磷脂包裹組成。在較低聲壓下，易產(chǎn)生顯著的微泡諧振，可在微泡不破裂情況下，產(chǎn)生非線性效應(yīng)，從而達(dá)到超聲增強的目的。據(jù)報道，這一技術(shù)可使1.0 cm以下的肝癌檢出率從54%提高到96%，且對判斷肝內(nèi)占位性病變良、惡性腫瘤具有重要價值，提高了超聲檢查的敏感性和特異性[8-9]。增強CT檢查是利用經(jīng)靜脈快速注射對比劑，增加病變組織與正常肝實質(zhì)之間的密度差異，提高對肝臟小占位病變的發(fā)現(xiàn)率和定性診斷準(zhǔn)確率[10]。通常根據(jù)快速增強效應(yīng)期的腫瘤增強部位發(fā)生在瘤體中央還是邊緣，將腫瘤增強類型分為中央型及邊緣型。邊緣型又依據(jù)在延遲增強效應(yīng)期是否向瘤體中央?yún)^(qū)彌散，分為向心型與單純型。若腫瘤在整個動態(tài)掃描過程中無明顯增強效應(yīng)，即瘤灶的密度幾乎總是低于周圍的肝實質(zhì)，則稱之為無明顯增強型。

本組超聲造影共檢出30例原發(fā)性小肝癌，聲像特點為：動脈期顯示高回聲，門靜脈期及延遲期時為低回聲，對比劑在占位處表現(xiàn)呈典型的“快進(jìn)快出”，與既往報道一致[11]。漏診的3例因存在肝硬化基礎(chǔ)疾病，聲像特征為：呈動脈期弱回聲，門靜脈期及延遲期時為低回聲，對比劑在占位處表現(xiàn)呈“慢進(jìn)快出”，被誤診為肝硬化增生結(jié)節(jié)。增強CT也只檢出30例，被漏診的3例中1例被誤診為血管瘤，其余2例被誤診為肝硬化增生結(jié)節(jié)。

肝轉(zhuǎn)移癌的超聲造影特點與原發(fā)性肝癌類似，但更富于變化。本組中超聲造影只檢出8例，漏診2例。肝臟血管瘤超聲造影檢查多表現(xiàn)為動脈期時周邊呈環(huán)狀高回聲增強，門靜脈期時對比劑呈向心性填充進(jìn)行性增強，延遲期時仍見有顯著對比劑攝取，呈典型“慢進(jìn)慢出”[12]。但本研究中唯一1例血管瘤在超聲造影中表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出”的特點，因此被誤診為原發(fā)性肝癌。肝硬化結(jié)節(jié)的超聲造影特點多為：肝實質(zhì)增強時與周圍肝實質(zhì)呈同步和一致的強化回聲。但由于肝硬化結(jié)節(jié)的超聲背景較復(fù)雜，容易與原發(fā)性肝癌混淆，本組中有漏診及誤診患者。肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的超聲造影特點多為：動脈相病灶呈“輪輻狀”，從中央向周圍快速增強和中央星狀瘢痕，門靜脈相呈高增強，延遲相為高回聲病變中有低回聲區(qū)。本組中也觀察到此典型超聲聲像特點。

相對于增強CT檢查，超聲造影對比劑的不良反應(yīng)明顯降低。本組中觀察24 h，超聲造影無不良反應(yīng)，而增強CT存在2例對比劑不良反應(yīng)。

對于肝臟小占位病變，超聲造影可以通過連續(xù)的超聲掃查及多次注射對比劑掃描提高診斷的準(zhǔn)確性，但增強CT不能針對某一局限性病變反復(fù)掃描，因此超聲造影在此方面具有優(yōu)勢。超聲檢查經(jīng)濟便捷，無X線片損傷風(fēng)險，超聲對比劑安全無毒，不良反應(yīng)較CT對比劑小。本研究通過臨床病例驗證了超聲造影對肝臟小占位病變尤其是惡性腫瘤的識別準(zhǔn)確率不低于增強CT檢查，因此，肝臟小占位病變的超聲造影檢查適合在縣級單位進(jìn)一步研究及推廣。

當(dāng)然，超聲造影檢查也有其局限性，與增強CT相比，其增強時間較短，不可能用多個切面詳細(xì)分析。因此對較大肝臟病變診斷的良、惡性鑒別較局限，而本研究中報道的肝癌診斷準(zhǔn)確率較以往報道稍低，可能與課題組為首次開展此類研究有關(guān)，需進(jìn)一步累積經(jīng)驗，在進(jìn)一步研究中改進(jìn)方法[12]。

[1]左魯生,朱先存,張愛玲 等.超聲造影在肝臟占位性病變中的診斷價值[J].實用全科醫(yī)學(xué),2006,4(3):1230-1232.

[2]趙平,張鈞,李志喬.超聲造影在肝臟良惡性占位病變中的應(yīng)用價值[J].中國實驗診斷,2012,16(7):1288-1289.

[3]肖雪初,徐斌,錢桂榮，等.超聲造影對肝臟腫瘤良惡性鑒別診斷的臨床應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009,18(4):317-319.

[4]吳鳴宇,蔡兵,吳鵬西，等.實時超聲造影在肝臟占位性病變中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,39(3):341-343.

[5]李玲,程國濤,余后強，等.超聲造影和CT/MRI增強檢查在肝內(nèi)局灶性病變診斷中的比較[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2013,27(2):112-115.

[6]李秀平.肝臟小占位病變超聲造影與增強CT比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(26):92-93.

[7]譚碧波,鄭夢琳,李萬斌，等.以全氟丙烷人血白蛋白微球注射液為造影劑的增強超聲檢查在肝臟占位性病變性質(zhì)判斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(9):73-74.

[8]劉洪媛,薛莉,宋長悅，等.超聲造影在肝臟局灶性病變中的診斷價值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28(3):171-173.

[9]張立平,楊斌.實時超聲造影在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2012，13(10):1353-1355.

[10]陳敏華,嚴(yán)昆.新型對比劑與灰階超聲造影技術(shù)對肝腫瘤的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2004,13(8):38-41.

[11]賀軍,陳利民,柳剛，等.肝臟小占位病變超聲造影與增強CT比較[J].江西醫(yī)藥,2009,44(3):199-202.

[12]徐金鋒,吳瑛,熊奕，等.超聲造影對肝臟實質(zhì)性小病灶的早期診斷價值[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2008,37(2):266-268.

Control-study of contrast-enhanced ultrasound and enhanced CT-scanning in the diagnosis of small focal hepatic lesion*

ZHUYu1，HUYong-sheng1，HUANGXian-hui1，WANGJin2，TAORui3，HEFu-guo4

(1.DepartmentofUltrasonography; 2.DepartmentofRadiology; 3.DepartmentofHepatobiliarySurgery; 4.DepartmentofPathology,People′sHospitalofBishanDistrict,Chongqing402760,China)

Objective To compare the diagnostic values of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and enhanced CT-scanning in small focal liver lesions.Methods 48 cases of patients with small focal liver lesions (diameter ≤3 cm) which were screened by common ultrasonography or CT scanning were enrolled in this study.All of the patients received CEUS and enhanced CT-scanning,and the coincidence rates,omission rates and false rates of CEUS and enhanced CT-scanning were calculated according to the results of golden diagnostic standard (puncture or surgical pathology examination).Results Among 48 cases of patients,there were 33 cases of primary hepatic carcinoma,10 cases of metastatic carcinoma,3 cases of cirrhotic dysplastic nodules,1 case of angioneoplasm,and 1 case of focal nodular hyperplasia.Both of the coincidence rates of CEUS and enhanced CT-scanning were 90.9%(30/33) in the diagnosis of primary hepatic carcinoma.There was 1 case of misdiagnosis detected by CEUS,and 1 case less than enhanced CT-scanning.The coincidence rates of CEUS and enhanced CT-scanning respectively were 80.0%(8/10) and 90.0%(9/10) for the diagnosis of metastatic hepatic carcinoma.The coincidence rate of CEUS was significantly lower than that of enhanced CT-scanning (P<0.05).And there was 1 cases of misdiagnosis detected by CEUS with false rate accounting for 10.0%,while there was no misdiagnosis detected by enhanced CT-scanning,and the false rates of two methods were significantly different (P<0.05).The only case of angioneoplasm was detected by enhanced CT-scanning while was not detected by CEUS,and the only case of focal nodular hyperplasia was detected by CEUS while was not detected by enhanced CT-scanning.Conclusion Both of CEUS and enhanced CT-scanning had advantages in the differential diagnosis of benign or malignant small focal liver lesions.And CEUS was economical,convenient,and more appropriate for community hospital.

contrast-enhanced ultrasound; small focal hepatic lesion; ultrasonic diagnosis

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會2014年醫(yī)學(xué)科研計劃資助項目(20143071)；重慶市璧山區(qū)科委2014年指導(dǎo)性科技計劃資助項目(23)。

朱宇，女，本科，主任醫(yī)師，主要從事臨床超聲診斷工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.015

A

1672-9455(2015)24-3650-03

2015-06-25

2015-08-12)