Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)在骨創(chuàng)傷致深靜脈血栓形成中的應(yīng)用實(shí)效性

朱建舉,蔡衛(wèi)東

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 518105)

?

·論 著·

Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)在骨創(chuàng)傷致深靜脈血栓形成中的應(yīng)用實(shí)效性

朱建舉,蔡衛(wèi)東

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 518105)

目的 探討Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)在骨創(chuàng)傷致深靜脈血栓形成中的應(yīng)用實(shí)效性，為臨床提供參考。方法 選擇2012年1月至2014年7月收治的100例骨創(chuàng)傷患者作為觀察組，其中20例深靜脈血栓(DVT)患者作為DVT組；同時(shí)選取同期健康者40例作為對(duì)照組，分別檢測(cè)3組研究對(duì)象的D-二聚體水平。結(jié)果 DVT組與對(duì)照組患者的D-二聚體水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.821，P<0.05)。多發(fā)骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組患者D-二聚體陽性率均明顯高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。若Wells評(píng)分低于2分，且D-二聚體為陰性，基本排除DVT。若Wells評(píng)分高于或等于2分，D-二聚體為陽性，基本判斷為DVT。結(jié)論 D-二聚體的檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷性骨折致DVT的治療能夠發(fā)揮有效的臨床價(jià)值，尤其是能夠?qū)VT進(jìn)行排除，是DVT無創(chuàng)傷檢查的首選。

D-二聚體； 骨創(chuàng)傷； 深靜脈血栓

D-二聚體是一種繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物，而深靜脈血栓(DVT)是骨創(chuàng)傷造成的一種常見并發(fā)癥狀，在下肢骨折、骨盆骨折及關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中的發(fā)生率較高，嚴(yán)重情況下能夠造成肺栓塞(PE)的發(fā)生[1-2]。研究表明，51%～71%的肺栓塞患者的血栓栓子源自DVT[3-4]。本次研究檢測(cè)骨創(chuàng)傷DVT患者D-二聚體的水平及Wells評(píng)分，對(duì)其臨床意義進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2014年7月收治的100例骨創(chuàng)傷患者為觀察組，其中20例DVT患者為DVT組，納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：患者經(jīng)過彩色多譜勒超聲確診為DVT。對(duì)照組40例，為同期在本院體檢的健康者，經(jīng)過檢查后并沒有創(chuàng)傷及血栓栓塞性疾病、腫瘤、心血管疾病。觀察組患者中，年齡18～82歲，其中下肢骨折患者為35例，全身多發(fā)骨折患者為27例，骨盆及關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者為16例，上肢骨折患者為22例。DVT組中，男12例，女8例；年齡31～76歲，平均(44.9±15.9)歲。對(duì)照組中，男22例，女18例；年齡18～76歲，平均(38.2±11.3)歲。各組研究對(duì)象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 采集入院當(dāng)時(shí)及入院后第3天、第7天對(duì)D-二聚體水平檢測(cè)，檢測(cè)儀器為意大利IL公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血凝儀器ACL ADVANCE，然后以相應(yīng)的增強(qiáng)型乳膠對(duì)D-二聚體進(jìn)行定量檢測(cè)。標(biāo)本的采集需嚴(yán)格按照操作章程，患者需在清晨空腹取得1.8 mL靜脈血，以1.091 mol/L的枸櫞酸鈉9∶1進(jìn)行抗凝，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，分離血漿后進(jìn)行D-二聚體水平檢測(cè)，結(jié)果高于0.5 mg/L為陽性。采用Wells評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分[7]，總評(píng)分若低于2分為陰性，臨床診斷DVT的可能性較低，總評(píng)分不低于2分時(shí)為陽性，臨床診斷為DVT的可能性高。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組與DVT組D-二聚體檢測(cè)結(jié)果 對(duì)照組D-二聚體濃度平均為(0.06±0.03)g/L，DVT組D-二聚體濃度平均為(2.24±1.54)g/L，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.821，P<0.05)。

2.2 不同部位骨折創(chuàng)傷患者D-二聚體陽性率比較 上肢骨折組D-二聚體陽性2例(9.09%)，多發(fā)性骨折組D-二聚體陽性15例(55.56%)，下肢骨折組D-二聚體陽性19例(54.29%)，骨盆骨折組D-二聚體陽性5例(31.25%)；多發(fā)性骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組D-二聚體陽性率均高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷結(jié)果 單獨(dú)以Wells評(píng)分進(jìn)行診斷時(shí)，漏診率為15.0%(3/20)，而單獨(dú)以D-二聚體進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，漏診率為10.0%(2/20)。在20例DVT患者及100例骨創(chuàng)傷患者中，Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷結(jié)果見表3。若Wells評(píng)分低于2分，且D-二聚體為陰性，基本排除DVT疾病。若Wells評(píng)分不低于2分，D-二聚體為陽性，基本判斷為DVT疾病，Wells評(píng)分聯(lián)合聯(lián)合D-二聚體的漏診率為5%(1/20)，比單獨(dú)Wells評(píng)分、D-二聚體檢測(cè)時(shí)更低，見表1、2。

表1 Wells評(píng)分與D-二聚體單獨(dú)診斷結(jié)果(n)

表2 Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷結(jié)果(n)

3 討 論

人體正常的血液循環(huán)一般都會(huì)保持凝血與抗凝的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)促使血液維持在液體形態(tài)。此時(shí)，若凝血系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)更大時(shí)，人體內(nèi)部的纖維蛋白原會(huì)出現(xiàn)交聯(lián)纖維蛋白，造成血小板及紅細(xì)胞的異常凝聚，使血栓形成。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。臨床上，D-二聚體水平可以作為人體內(nèi)部血液高凝情況的重要標(biāo)志物。

患者經(jīng)過骨創(chuàng)傷手術(shù)之后常會(huì)出現(xiàn)血栓，靜脈血栓常發(fā)生于下肢、盆腔、陰道旁等部位的靜脈血中，而大約50%的患者缺少癥狀[8-9]。靜脈血栓的診斷主要通過靜脈造影確診[10-12]，但靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，更會(huì)造成患者血栓栓子出現(xiàn)脫落，對(duì)患者的健康產(chǎn)生危害。以往，D-二聚體檢測(cè)方法的敏感性及可靠性較低，操作較為麻煩。近年來，隨著自動(dòng)化免疫學(xué)檢測(cè)方法的發(fā)展，臨床上在凝血、血栓性疾病的治療中檢測(cè)血漿D-二聚體水平已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[13-15]。

患者在發(fā)生血液凝固的過程中，在凝血因子Ⅻb發(fā)揮作用時(shí)，纖維蛋白單體可以形成交聯(lián)纖維蛋白，然后患者將出現(xiàn)凝血。之后在纖溶酶的作用下，交聯(lián)纖維蛋白能夠出現(xiàn)D-二聚體。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，其特點(diǎn)是具有穩(wěn)定性及特異性，能夠反映患者體內(nèi)的高凝狀況，是纖溶活化的分子標(biāo)志物。健康人血液中基本沒有D-二聚體，但當(dāng)人體內(nèi)部發(fā)生凝血反應(yīng)而且出現(xiàn)繼發(fā)纖溶時(shí)，血液中將會(huì)出現(xiàn)大量的D-二聚體，故能夠?qū)⑵渥鳛槿梭w內(nèi)出現(xiàn)高凝狀況及纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，定性或者定量檢測(cè)人體血漿中的D-二聚體水平對(duì)血栓形成性疾病具有較好的預(yù)防作用及早期診斷意義。

骨創(chuàng)傷常常會(huì)使血管出現(xiàn)損傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度越高，血管的損傷程度就越大，而患者出現(xiàn)血管損傷之后，其血管及血管下組織中的組織因子將會(huì)得到釋放，同時(shí)發(fā)生活化，而活化的組織因子與血中的凝血因子Ⅶ相互接觸，使患者的凝血系統(tǒng)發(fā)揮作用，還可使血栓的危險(xiǎn)性大大升高，同時(shí)創(chuàng)傷還會(huì)使患者局部或全身出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)劇烈程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。本次研究結(jié)果表明，DVT組患者D-二聚體水平與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多發(fā)性骨折組、下肢骨折組、骨盆骨折組D-二聚體陽性率均高于上肢骨折組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這表明創(chuàng)傷骨折后極易出現(xiàn)血栓。對(duì)20例DVT患者進(jìn)行分析，對(duì)Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢查后，能夠幫助醫(yī)師確認(rèn)或者排除創(chuàng)傷后DVT疾病。二者互相檢測(cè)后，能夠一定程度上減少一些不必要的創(chuàng)傷患者，減少檢查方式，降低費(fèi)用。

綜上所述，D-二聚體水平的檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷骨折致DVT的治療能夠發(fā)揮有效的臨床價(jià)值，尤其是能夠?qū)VT進(jìn)行排除，是DVT無創(chuàng)傷檢查的首選。

[1]Palareti G,Cosmi B,Legnani C,et al.D-dimer to guide the duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism:a management study[J].Blood,2014,124(2):196-203.

[2]Douketis J,Tosetto A,Marcucci M,et al.Patient-level meta-analysis:effect of measurement timing,threshold,and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism[J].Ann Intern Med,2010,153(8):523-531.

[3]Wang Y,Wang C,Chen Z,et al.Rivaroxaban for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis and pulmonary embolism in Chinese patients:a subgroup analysis of the EINSTEIN DVT and PE studies[J].Thromb J,2013,11(1):25-29.

[4]van Bellen B,Bamber L,Correa de Carvalho F,et al.Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Curr Med Res Opin,2014,30(5):829-837.

[5]喻林.關(guān)節(jié)置換后下肢靜脈血栓形成及髖膝關(guān)節(jié)病變中彩色多普勒超聲的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(22):4078-4081.

[6]錢文偉，翁習(xí)生，常曉，等.人工髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓形成影響因素的回顧分析[J].中國(guó)組織工程研究,2012,16(4):622-625.

[7]王立志,羅偉良,何艷,等.臨床評(píng)分結(jié)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性腦梗死患者下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2012,34(16):2443-2445.

[8]Laser A,Elfline M,Luke C,et al.Deletion of cysteine-cysteine receptor 7 promotes fibrotic injury in experimental post-thrombotic vein wall remodeling[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2014,34(2):377-385.

[9]SamamaCM,LecoulesN,KierzekG,etal.Comparisonoffondaparinuxwithlowmolecularweightheparinforvenousthromboembolismpreventioninpatients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury[J].J Thromb Haemost,2013,11(10):1833-1843.

[10]Hirsh J,Ginsberg JS,Chan N,et al.Mandatory contrast-enhanced venography to detect deep-vein thrombosis(DVT) in studies of DVT prophylaxis:upsides and downsides[J].Thromb Haemost,2014,111(1):10-13.

[11]胡明云.下肢骨折并發(fā)深靜脈血栓的早期診斷[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(1):114-116.

[12]王芳清,郭慶,陳俊松，等.下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(8):100-101.

[13]劉劍榮,廖永強(qiáng).D-二聚體檢測(cè)及臨床意義分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(1):61-62.

[14]周以華.肺血栓栓塞癥患者D-二聚體的檢測(cè)及臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,10(20):2224-2225.

[15]歐永強(qiáng).D-二聚體、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)深靜脈血栓性疾病早期診斷及預(yù)后的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(11):2290-2291.

Application effectiveness of Well score combined with D-dimer detection in deep vein thrombosis caused by bone trauma

ZHUJian-ju,CAIWei-dong

(SonggangPeople′sHospitalofBaoanDistrict,Shenzhen,Guangdong518015,China)

Objective To investigate the application effectiveness of Well scores combined with D-dimer detection in deep vein thrombosis(DVT) caused by bone trauma in order to provide reference for clinic.Methods 100 patients with bone trauma in our hospital from January 2012 to July 2014 were selected as the observation group,among them 20 cases were DVT(DVT group),while contemporaneous 40 individuals undergoing the healthy physical examination were selected as the control group.The D-dimer level was detected in the three groups.Results The D-dimer level had statistical difference between the DVT group and the non-DVT control group(t=15.821,P<0.05).The D-dimer levels in the multiple fractures,lower limb fractures and pelvic fractures groups were significantly higher than that in the upper limb fracture group,the differences were statistically significant(P<0.05).If the Wells score was less than 2 points,moreover D-dimer was negative,the DVT disease was basically ruled out.If the Wells score was not less than 2 points,moreover D-dimer was positive,the DVT disease was basically judged.Conclusion D-dimer testing could play the effective clinical value for the treatment of traumatic fracture caused DVT,especially DVT can be ruled out,which is the first choice for non-invasive examination of DVT.

D-dimer; bone trauma; deep vein thrombosis

朱建舉，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.037

A

1672-9455(2015)24-3709-02

2015-05-25

2015-10-15)