交鎖髓內釘聯合經皮空心釘治療脛骨干骨折合并同側后踝骨折的臨床效果

呂南千，費 青，張麒云，鄭為成，鄭萬平

(上海市普陀區利群醫院 200333)

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·臨床探討·

交鎖髓內釘聯合經皮空心釘治療脛骨干骨折合并同側后踝骨折的臨床效果

呂南千，費 青△，張麒云，鄭為成，鄭萬平

(上海市普陀區利群醫院 200333)

目的 探究交鎖髓內釘固定脛骨干聯合經皮空心釘治療同側合并后踝骨折的臨床效果。方法 選擇2012年4月至2014年9月于上海市普陀區利群醫院就診并行手術治療的脛骨干骨折合并后踝骨折患者34例，分為觀察組與對照組各17例。觀察組患者采用交鎖髓內釘固定脛骨干鋼板聯合經皮空心釘固定后踝，對照組則采用交鎖髓內釘固定脛骨干聯合切開復位鋼板固定后踝。隨訪兩組患者骨折愈合情況、骨折愈合時間、術后感染發生情況，并根據美國足踝外科協會踝-后足評分系統(AOFAS)對患者踝關節功能進行評價。結果 所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，兩組患者骨折愈合時間及術后感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者AOFAS評分優良率與對照組患者相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論 脛骨干骨折合并同側后踝骨折中，后踝骨折無移位，骨折大小小于關節面的1/3時，采用空心釘內固定；若發生后踝粉碎性骨折或者骨折大小超過關節面的1/3，骨折線較長，空心釘復位不成功時，則采用鋼板內固定。

脛骨干骨折； 后踝骨折； 空心釘； 鋼板

脛骨干骨折合并同側后踝骨折是一種復合骨折，其中后踝骨折常表現為隱匿性骨折。因其骨折線一般不會在X線片中顯示，造成其較高的漏診率。因治療不及時引起踝關節創傷性關節炎，給患者以后的生活造成較大的影響[1]。同時，因脛骨干骨折合并后踝骨折中，后踝骨折無明顯移位，因此，其治療方案與常規單純性后踝骨折有所不同。臨床上治療脛骨干合并后踝骨折的方法主要有交鎖髓內釘固定脛骨干、空心釘固定后踝或交鎖髓內釘固定脛骨干、切開復位鋼板固定后踝等，空心釘固定后踝能夠減少損傷，而鋼板固定則具有更堅強、可靠的固定[2]。本研究就交鎖髓內釘聯合空心釘治療脛骨干骨折合并同側后踝骨折的臨床效果進行探討，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年4月至2014年9月收治的脛骨干骨折合并同側后踝骨折患者34例分為觀察組與對照組。觀察組17例，其中男10例，女7例；年齡29～74歲，平均(40.3±6.9)歲；因交通事故受傷患者7例，意外摔倒患者6例，其他原因4例。對照組17例，其中男11例，女6例；年齡28～73歲，平均(41.1±6.6)歲；因交通事故受傷患者9例，意外摔倒患者6例，其他原因2例。所有患者均在X線片或CT下確認為脛骨干骨折合并后踝骨折，且均為閉合性骨折，所有患者均確診無骨質疏松。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨密度等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 術前根據不同患者不同的骨折部位，對脛骨中下1/3骨折患者進行根骨骨牽引，其余部位骨折患者不予骨牽引處理。后踝骨折則予以簡單石膏固定，完善入院相關檢查，排除手術禁忌證后于腰麻下進行手術。根據患者X線片及CT顯示骨折的部位及骨折程度進行髓內釘選擇，之后在C臂機引導下進行脛骨骨干復位及內固定，必要時加以人工骨填塞。觀察組患者后踝給予手法或術中撬撥復位，包括透視下撬撥、對擠等手法，使用布巾鉗協助調整，使復位達到滿意。C臂透視后踝位置滿意后進行由后向前置入導針，置入導針后使用空心鉆擴孔，根據患者不同情況置入1或2枚空心釘。對照組患者沿外踝后緣和跟腱外緣連線的中點作一垂直且長約6 cm縱向切口，切開過程中保護腓腸神經，觀察骨折部位及骨折嚴重程度，對移位的骨塊進行復位并用克氏針臨時固定，利用透視確定復位情況，復位滿意后根據患者不同情況置入不同長度的鋼板，C臂機確定置入鋼板位置滿意后固定并縫合創口。術后對傷口按時換藥，術后3 d患肢進行功能訓練，術后12周復查X線片觀察骨折愈合情況。

1.3 觀察與評價指標 觀察兩組患者骨折愈合情況、骨折愈合時間及術后感染發生情況。同時采用美國足踝外科協會踝-后足評分系統(AOFAS)對兩組患者術后康復情況進行評價[3]。根據其9個項目共100分進行評價：優(>90～100分)、良(>75～90分)、一般(>50～75分)、差(0～50分)。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件對本研究結果進行處理及統計學分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者疾病康復情況 見表1。所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，觀察組患者骨折愈合時間為6～8周，平均(7.1±0.2)周，對照組平均(7.1±0.3)周，兩組差異無統計學意義(t=1.143，P>0.05)；觀察組患者共有1例患者發生術后感染，感染發生率為5.9%，對照組共有2例患者發生術后感染，感染發生率為11.8%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者骨折愈合時間、術后感染發生情況對比

2.2 兩組患者功能恢復情況 見表2。觀察組患者AOFAS評分優良率為88.2%，對照組為82.4%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者AOFAS評分情況

3 討 論

脛骨干骨折合并同側后踝骨折中因后踝骨折為隱匿性骨折，導致其常被漏診，而臨床上對其的治療也未出現較權威的治療方案[4]。其漏診的原因很多，包括對其致傷機制相關知識的欠缺，臨床醫生憑借經驗讀片，發現脛骨干的明顯骨折后忽略后踝的損傷，X線片清晰度也會影響醫生的判斷等。脛骨干骨折合并同側后踝骨折主要原因是患者因不同原因造成外傷時，整個身體的重量壓于患肢上，患肢同側足部外翻著地，引起復合骨折，此類患者脛骨干骨折多為螺旋形骨折。交鎖髓內釘有作用力均勻、作用強度足夠，同時保持肢體的長度和骨折斷端的穩定性等優點。同時其還有微創的特點，對骨折斷端周圍組織及血運傷害較小，對骨折的愈合、術后感染的發生及骨折斷端的再損傷均有一定程度改善。因此，選用髓內釘對患者脛骨干骨折進行固定。脛骨干骨折合并后踝骨折現無較權威的治療方案，臨床上多采用治療三踝骨折中后踝骨折的治療方案對其中存在的后踝骨折進行治療。臨床上一般認為，后踝骨折累及超過25%的負重面時，需進行解剖復位及內固定，當后踝骨折累及少于25%的關節面，一般不需處理，僅保守治療，但是當骨折塊距骨相對于脛骨關節面發生后脫位，即使骨折塊再小也要進行切開復位內固定[5-6]。本研究中，為防止患者在術后功能鍛煉中骨折發生移位，對所有患者的后踝骨折采取內固定治療。由于后踝骨折大部分無移位，因此，置入空心釘時多采用由前向后經皮置入。這樣置入同時能夠減少空心釘與髓內釘置入時的相互影響。空心釘的置入常常由于無法透視觀察是否進入關節腔的原因，需要在置入前用幾枚克氏針進行固定，同時鉆孔也要突破后踝皮質。若骨塊較小，空心釘螺紋不能完全穿過骨折線，達不到加壓的作用。此時需要去除空心釘的部分螺紋，使螺紋全部通過骨折線，達到加壓的作用。或者采用從后向前置入空心釘，這樣操作能夠避免從前向后置入時造成骨折移位，能夠起到更好的加壓作用。置入空心釘時，要多次、多角度進行透視，避免螺釘進入關節腔[7]。近些年來，后踝骨折使用鋼板固定的報道逐漸增多。唐自銀等[8]報道，后踝骨折切開復位鋼板內固定時，由于骨折近端為皮質骨，能夠使鋼板牢固貼附于脛骨后。其原因主要是骨折近端為骨皮質，能夠使鋼板牢固貼于脛骨遠端，通過鋼板與螺釘的雙重固定效果，使骨折部位能夠獲得堅強的固定效果，減少了遠端拉力螺釘達不到強力拉力效果造成的影響。同時，鋼板的牢固固定能夠使復位后的骨折斷端有更好的愈合效果。在提高了固定穩定性的同時，還能夠使患者進行早期康復訓練，對骨折愈合有良好的作用。而且，對于粉碎性骨折，鋼板固定有更好的固定效果。

本研究中所有參與研究的患者骨折均骨性愈合，兩組患者骨折愈合時間及術后感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者AOFAS評分優秀率與對照組患者對比差異無統計學意義(P>0.05)，這與黃俊伍等[9]的研究結果基本一致。有研究表明，鋼板固定后踝與空心釘固定后踝相比，能夠輔以石膏等外固定，因此更有早期功能鍛煉的優點[10]。鋼板內固定在生物力學上有明顯的優勢，同時，鋼板對患者早期功能鍛煉也存在一定作用，而空心釘因其微創的特點，能夠在保證有效固定斷端的同時減少對患者組織、肌肉及骨的損害。術后引起傷口感染的原因較多，通常包括閉合傷口的方法不正確，手術過程中未遵循無菌原則，以及術后護理不完善等。本研究中術后感染主要發生的原因是因為術后護理及換藥過程中未完全按照無菌操作進行處理，引起傷口感染。

綜上所述，脛骨干骨折合并同側后踝骨折中，后踝骨折無移位，骨折大小小于關節面的1/3時，采用空心釘內固定；若發生后踝粉碎性骨折或骨折大小超過關節面的1/3，骨折線較長，空心釘復位不成功時，則采用鋼板內固定。

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[2]莫文海，陶正剛，朱曉兵.后外側入路鋼板內固定治療后踝骨折21例[J].浙江創傷外科，2014，19(1):113-114.

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△通訊作者,E-mail：519342548@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.052

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1672-9455(2015)24-3738-02

2015-04-10

2015-06-29)