HBV 孕婦注射乙肝免疫球蛋白阻斷HBV 母嬰垂直傳播的免疫機制

梁月蘭 符生苗 (海南省人民醫院中心實驗室，海口 570311)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是危害世界人民健康的 全球性問題之一，據統計，母嬰垂直傳播為HBV 感染的主要途徑，約占所有HBV 感染的30%～50%［1，2］。根據傳染時機，HBV的母嬰傳播可分為三種途徑:孕前感染、宮內感染和產褥感染，以宮內感染最為常見。我國為乙肝高發國，HBV 攜帶者比例超出世界平均水平近1 倍，其中，宮內感染發生率達37%。近年研究表明，以乙肝免疫球蛋白(Hepatitis B immune globulin，HBIG)注射為代表的被動免疫可阻斷HBV 宮內感染，為預防新生兒HBV 感染的有效手段。HBIG 為高效價抗HBV 免疫球蛋白，取自HBV 表面抗體(HBV surface antibody，HBsAb)陽性患者的血清，能夠特異性中和游離HBV，同時激活機體的補體系統和體液免疫，協同將其清除于體外。研究結果顯示［3］，HBV的主要繁殖場所為肝細胞，而HBIG 不能進入肝臟，因此，在病毒入侵肝細胞之前進行干預是其發揮被動免疫效能的關鍵。目前，HBIG 的主要干預時機為新生兒出生后6 h 之內，本研究重點探討分娩前母體HBIG 的效果及機制。

1 材料與方法

1.1 一般材料 研究對象為本院2011 年7 月～2012 年7 月收治并行自然分娩的94 例慢性乙型病毒性肝炎孕產婦為研究對象;年齡24～34 歲，平均(26.1 ±4.13)歲;病理類型:大三陽55 例，小三陽39 例。診斷標準:中華醫學會肝病分會和中華醫學會感染病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。排除標準:3 個月內有免疫治療史;6 個月內有抗病毒治療史;其他病毒交叉感染;人工分娩。采用隨機數表法進行分組，根據分組結果提前告知給藥方案并征得孕婦及其家屬同意。獲得對照組31例，嬰兒干預組(BBI 組)31 例，母嬰共干預組(IMI組)32 例，三組患者在年齡、孕齡、病程、病理類型等方面無統計學差異(P ＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 所有患者均給予保肝治療，在此基礎上，IMI 組分別在母體孕28、32、36 周肌肉注射HBIG(200 U)，并于嬰兒出生6 h 之內肌肉注射HBIG(100 U);BBI 組僅在嬰兒出生6 h 之內給予HBIG 肌肉注射(100 U);對照組孕婦及嬰兒均不給予HBIG 干預。三組新生兒均按常規0、1、6 方案接種乙肝疫苗10 μg。乙肝免疫球蛋白為廣東衛倫生物制藥有限公司生產，乙肝疫苗為石家莊以嶺藥業股份有限公司生產的酵母重組乙肝疫苗。

1.2.2 觀察指標 所有新生兒均于6 月齡給予末次乙肝疫苗接種后取清晨空腹外周血，進行檢測和分析。⑴血清HBeAg、HBsAg、HBsAb 及HBeAb 的定量分析采用全自動化學發光測定儀及其配套試劑(AULIA 200，北京大成);⑵血清HBV-DNA 的定量分析采用全自動熒光定量核酸檢測儀(TL998A，西安天隆)，試劑由寶生物公司提供;⑶血清免疫球蛋白和補體定量分析采用全自動化學發光免疫分析儀(ADVIA Centaur@XP，Siemens)，試劑盒由上海逸峰生物科技有限公司提供;⑷全血T 細胞亞群的計數分析采用流式細胞儀(EPICS-reg ALTRA，Beckman)，CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細胞的熒光標記抗體由美國BectonDickinson 提供。

1.3 統計學方法 所得數據均以統計學軟件SPSS17.0 進行分析;計量資料以±s 表示，行t 檢驗或F 檢驗;計數資料以率表示，行α 檢驗;檢驗水準:P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標記物陽性率 各組患者標記物陽性率比較結果:三組新生兒HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最高，母嬰共干預組最低;HBeAb 陽性率亦有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高，見表1。

2.2 免疫球蛋白水平 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較結果:嬰兒干預組和母嬰共干預組的IgG、IgM 顯著高于對照組(P＜0.05)，IgA 無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖1。

2.3 補體水平 各組新生兒6 月齡外周血補體水平比較結果:三組新生兒的C3、C4 差異顯著(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高，見圖2。

2.4 T 細胞亞型計數 各組新生兒6 月齡外周血T細胞亞型計數、CD4+T/CD8+T 比較結果:三組新生兒的CD3+T、CD4+T、CD8+T 淋巴細胞計數均有顯著性差異(P＜0.05)，以對照組為最低，母嬰共干預組最高;CD4+T/CD8+T 比值無明顯組間差異(P＜0.05)，見圖3、圖4。

表1 各組患者標記物陽性率比較［n(%)］Tab.1 Positive rate comparison of markers in each group patients［n(%)］

圖1 各組新生兒6 月齡外周血免疫球蛋白水平比較Fig.1 Comparation of peripheral immune globulin between groups

圖2 各組新生兒6 月齡外周血補體水平對比Fig.2 Comparation of peripheral complement levels between groups

圖3 各組新生兒6 月齡外周血細胞亞型計數Fig.3 Comparation of T cell subtype counts between groups

圖4 各組新生兒6 月齡外周血CD4 +/CD8 +水平對比Fig.4 Comparation of CD4 +/CD8 + level between groups

3 討論

流行病學調查結果顯示，全球約5%的孕產婦為HBV 攜帶人群，而70%左右的圍生期母嬰傳播患兒可發展為慢性乙肝，因此，HBV 垂直感染具有發病率高、治療效果差的雙重特點。有關母嬰垂直傳播的具體機制目前尚未完全明了，概括如下［4，5］:(1)孕期子宮內壁機械性或炎性損傷使得胎盤屏障受損，HBV 通過母血進入胎兒循環系統;(2)胎盤滋養層細胞為胎盤屏障的首層防護膜，妊娠過程中胎盤滋養層細胞變薄，尤以孕中晚期最為明顯，此為HBV 通過胎盤屏障發生幼兒感染的主要機制;(3)免疫細胞為HBV 繁殖的場所之一，可作為母體HBV 導入胎兒體內的重要載體;(4)此外，生殖細胞攜帶HBV 亦為新生兒發生HBV 感染的重要機制之一。

近年，被動免疫在HBV 的預防研究中受到關注，其典型代表HBIG 日已廣泛應用于臨床。研究表明［6-8］，HBIG 聯合乙肝疫苗肌注可發揮主動免疫和被動免疫的協同優勢從而阻斷HBV 母嬰傳播。但是，目前的研究主要集中在HBIG 對乙肝病毒母嬰傳播的臨床效果確證，或是不同給藥方案對療效的影響，而對給予HBIG 后嬰兒免疫系統的相關變化研究則相對較少。因此，本研究著重比較給藥后嬰兒體內免疫球蛋白及淋巴細胞的差異，探討HBIG發揮免疫調節作用的相關機制。

HBV 經胎盤感染胎兒的時間主要發生在孕晚期，妊娠20 周后胎盤可將免疫球蛋白IgG 主動轉運給胎兒，使胎兒獲得被動免疫保護［9］。大量研究表明［10，11］，自28 周起每月給予孕婦乙肝免疫球蛋白是一種經濟和、有效的方法。本研究重點探討分娩前母體肌注HBIG 的效果及被動免疫機制，因而分別選取妊娠第28、32 及36 周為HBIG 干預點。HBIG 是將乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效免疫球蛋白抗體，其有效成分主要是高滴度的HBsAb。我們的結果顯示，母嬰共干預組新生兒可獲得最低的HBeAg、HBsAg、HBV-DNA 陽性率及最高的HBe-Ab 陽性率，提示分娩前母體連同嬰兒干預相較單純嬰兒干預可提高HBIG 的被動免疫效果，HBV 復制得到較好的控制。但是，無論通過何種方式進行HBIG 干預，嬰兒6 個月時HBsAb 均無顯著差異，說明HBIG 主要是通過對其下游免疫調節發揮作用。

HBIG 作為一種高效能的免疫球蛋白抗體，其中的HBsAb 與體內HBsAg 結合后，激活補體系統并增強體液免疫。我們通過免疫學檢測發現，三組新生兒的C3、C4 補體水平以母嬰共干預組為最高，對照組最低;在免疫球蛋白方面，母嬰共干預組的IgG 與IgM 相對嬰兒干預組亦占有一定優勢。提示分娩前母體干預能有效提高其母體體液免疫功能，效果優于直接對嬰兒的HBIG 干預。

HBV 的清除主要依賴于特異性T 淋巴細胞的免疫激活。T 細胞按功能可分為不同的亞型，CD4+輔助性T 細胞和CD8+殺傷性T 細胞是兩種重要的免疫調節細胞，兩種細胞及其比例對于機體免疫狀態的判斷具有重要意義。研究表明［12］，在慢性HBV 感染過程中，病毒特異性T 細胞有耗竭性征象，對抗原的應答能力薄弱，是HBV 長期定植的免疫學基礎。本研究結果顯示，母嬰共干預組的CD3+T、CD4+T 及CD8+T 淋巴細胞計數均處于優勢地位，同時，CD4+T/CD8+T 比值水平與其他各組無顯著差異。提示HBIG 可提升細胞免疫的整體水平，從而代償病毒特異性T 細胞的耗損過程。

綜上所述，母體HBIG 注射能促進母體的體液免疫和細胞免疫，降低母體中病毒含量。此外，可能使新生兒產生抗原-抗體反應，緩解HBV 病毒所誘發的T 淋巴細胞耗損，最終發揮其對HBV 母嬰垂直傳播的阻斷作用。

［1］Kumaresan Y，Fung SK.Chronic hepatitis B in pregnancy:unique challenges and opportunities［J］.Korean J Hepatol，2011，17(1):1-8.

［2］劉 琳，羅秋蘭，譚烈明，等.孕婦及新生兒注射免疫球蛋白阻斷乙肝母嬰傳播的效果研究［J］.廣西醫學，2014，36(1):85-87.

［3］Huaibin Z，Yu C，Zhongping D，et al.Protective Effect of Hepatitis B Vaccine Combined with Two-Dose Hepatitis B Immunoglobulin on Infants Born to HBsAg-Positive Mothers［J］.PLoS One，2011，6(10):e26748.

［4］丁 洋，竇曉光.乙型肝炎病毒母嬰傳播的機制及阻斷策略的研究［J］.現代預防醫學，2012，39(13):3362-3366.

［5］高 爭，譚樂靜，王曉紅.妊娠晚期注射乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的臨床研究［J］.醫學理論與實踐，2014，27(11):1411-1413.

［6］何衛華，郭 芳，金曉舟，等.乙肝免疫球蛋白聯合乙肝疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果研究［J］.中國社會醫學雜志，2012，29(01):71-73.

［7］李衛國，張金良，王合群.不同乙肝病毒感染狀態的孕婦經被動免疫后所生嬰兒乙肝病毒感染情況調查［J］.現代預防醫學，2013，40(04):633-634 +636.

［8］Yousef Y，Mohammad K，Hamid-Reza M，et al.Active-passive Immunization Effectiveness Against Hepatitis B Virus in Children Born to HBsAg Positive Mothers in Amol，North of Iran［J］.Oman Med J，2011，26(6):399-403.

［9］黃 英，童 惠.乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝病毒母嬰傳播的臨床研究［J］.臨床兒科雜志，2011，29(05):458-460.

［10］石紫云，王亞琴.不同方案乙肝免疫球蛋白阻斷血清乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒陽性孕婦宮內傳播的研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18(7):255-257.

［11］陳志英，王麗芳，張永茂，等.乙肝疫苗聯合乙肝免疫球蛋白阻斷HBV 母嬰傳播的效果觀察［J］.河北醫藥，2013，35(9):1326-1327.

［12］豐 琳.乙肝疫苗聯合免疫球蛋白在阻斷乙肝母嬰傳播中的臨床療效觀察［J］.中國醫藥指南，2014，12 (16):77-78.