ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究進(jìn)展

ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究進(jìn)展

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃(學(xué)科帶頭人)，編號(hào)：2015DTA007

楊蘇，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室；護(hù)理；質(zhì)量指標(biāo)doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.010

ICU是治療危重癥患者的特殊單元，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響危重癥患者救治的成敗。對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)價(jià)不僅是提高ICU護(hù)理質(zhì)量的要求，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一。護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)是指用于定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項(xiàng)程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[1]。指標(biāo)的構(gòu)建則是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)順利開展的重要前提。通過Pubmed、Cochrane等數(shù)據(jù)庫和萬維網(wǎng)等檢索到當(dāng)前有7個(gè)國家和地區(qū)(美國、荷蘭、德國、印度、中國臺(tái)灣、英國、西班牙)對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用情況進(jìn)行了研究。現(xiàn)綜述如下。

1構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的目的

文獻(xiàn)顯示，諸多對(duì)護(hù)理質(zhì)量的研究都會(huì)涉及“為什么要構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”的問題。許多國家[2-3]以美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)[4]的衛(wèi)生保健目的(護(hù)理應(yīng)當(dāng)是安全的、有效的、及時(shí)的、以患者為中心的、高效的、公平的)作為發(fā)展護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的框架。美國勘薩斯大學(xué)[5]開發(fā)的ICU日常質(zhì)量檢查表，其目的是關(guān)注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護(hù)理疏忽或過失造成的并發(fā)癥。de Vos等[2]開發(fā)的一套全面涵蓋結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)，能衡量ICU所有領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構(gòu)建ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，其最終目的都是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高、為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

2ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的選取

2.1指標(biāo)數(shù)量上述7個(gè)國家和地區(qū)的相關(guān)研究中提及的ICU質(zhì)量敏感性指標(biāo)共有73項(xiàng)，德國最少(10項(xiàng))，中國臺(tái)灣最多(26項(xiàng))，絕大多數(shù)指標(biāo)只被一個(gè)國家或地區(qū)提及。德國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)工作組認(rèn)為，為更方便、更好地實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理，指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)避免繁瑣，部分指標(biāo)有其獨(dú)立的國家質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)不需重復(fù)，如德國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫收集標(biāo)準(zhǔn)化死亡率(SMR)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。德、美等國的指標(biāo)特別強(qiáng)調(diào)ICU患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評(píng)估，許多研究[6-7]顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮(zhèn)靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間，降低醫(yī)療成本。

2.2指標(biāo)篩選方法文獻(xiàn)閱讀后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等[8]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，進(jìn)行兩輪德爾菲法，產(chǎn)生10項(xiàng)ICU質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測(cè)，肺通氣保護(hù)策略等。Berenholtz等[3]在進(jìn)行定性評(píng)估ICU質(zhì)量指標(biāo)研究中，通過2名作者獨(dú)立篩選指標(biāo)、第3名作者最后確認(rèn)的方式提取并確定ICU質(zhì)量指標(biāo)。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[9]在開發(fā)了一套適用于歐洲幾個(gè)國家共同使用的ICU質(zhì)量指標(biāo)后，成立來自9個(gè)國家18名專家組成的專家組，經(jīng)過5輪德爾菲咨詢修改，達(dá)成90%以上的共識(shí)，最終確定9項(xiàng)重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)3項(xiàng)(符合國家要求的ICU床護(hù)比，ICU醫(yī)生24 h的可用性水平，不良事件報(bào)告系統(tǒng))，過程指標(biāo)2項(xiàng)(常規(guī)的多學(xué)科臨床查房，為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的移交程序)，結(jié)果指標(biāo)4項(xiàng)(報(bào)告和分析標(biāo)準(zhǔn)化病死率，ICU 48 h重返率，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，非計(jì)劃拔管率)。de Vos等[2]在文獻(xiàn)檢索和專家意見的基礎(chǔ)上產(chǎn)生62項(xiàng)指標(biāo)，通過問卷調(diào)查和專家對(duì)比排序法，最終產(chǎn)生12項(xiàng)ICU質(zhì)量指標(biāo)。Chiu等[10]召集了來自不同領(lǐng)域的專家(包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、健康管理者和流行病學(xué)專家等)，依據(jù)本土特色和指標(biāo)的有效性、可靠性，選擇和修改指標(biāo)，按醫(yī)院護(hù)理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，共139項(xiàng)。郭熙泱等[11]在采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)ICU護(hù)理質(zhì)量的研究中，也運(yùn)用了德爾菲法對(duì)30位專家進(jìn)行兩輪咨詢，最終確定了以要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3大類指標(biāo)為主體的ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，要素質(zhì)量中強(qiáng)調(diào)床護(hù)結(jié)構(gòu)，環(huán)節(jié)質(zhì)量中突顯專科護(hù)理技術(shù)，終末質(zhì)量中強(qiáng)化滿意度。

2.3指標(biāo)類型不同國家和地區(qū)對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)理解的不同，導(dǎo)致在指標(biāo)選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區(qū)所選的指標(biāo)類型以過程指標(biāo)為主，而有些國家和地區(qū)則以結(jié)果指標(biāo)為主。2003年，美國霍普金斯大學(xué)的Pronovost等[12]根據(jù)美國的醫(yī)療狀況制定并實(shí)施了一套以過程指標(biāo)為主的ICU質(zhì)量指標(biāo)，并用大量數(shù)據(jù)證明ICU患者接受規(guī)范監(jiān)測(cè)過程指標(biāo)(如適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防、適當(dāng)?shù)南詽冾A(yù)防、適當(dāng)?shù)纳铎o脈血栓形成預(yù)防等)，可以減少ICU住院時(shí)間、降低發(fā)病率和病死率。關(guān)注過程指標(biāo)的還有Kastrup等[13]，其以循證為基礎(chǔ)，研究涵蓋呼吸治療、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)和代謝狀態(tài)5個(gè)方面的過程質(zhì)量指標(biāo)，其研究顯示，堅(jiān)持以證據(jù)為基礎(chǔ)的過程指標(biāo)可以減少ICU患者病死率。

2.4數(shù)據(jù)收集的可行性在制訂ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的過程中，討論的焦點(diǎn)不僅包括指標(biāo)類型的選擇，還要考慮數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性，即在選擇指標(biāo)時(shí)，要考慮這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集是否經(jīng)濟(jì)可行。當(dāng)收集數(shù)據(jù)的成本大于效益時(shí)，該項(xiàng)指標(biāo)的可行性就值得考慮。如SMR，被認(rèn)為是衡量ICU質(zhì)量非常重要的結(jié)果指標(biāo)，但由于其數(shù)據(jù)收集的可及性原因，一直成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。一是這項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集負(fù)擔(dān)繁重、成本昂貴；二是當(dāng)使用新的數(shù)據(jù)集時(shí)[14]，評(píng)價(jià)模型往往不再適用，而需要調(diào)整評(píng)價(jià)模型；三是這項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)不能獨(dú)立評(píng)價(jià),必須結(jié)合結(jié)構(gòu)和過程指標(biāo),比如較高的護(hù)患比才有相對(duì)低的死亡率[15]。為了減少數(shù)據(jù)收集的偏差，Pronovost等[12]設(shè)計(jì)了3份收集數(shù)據(jù)的表格：科室管理者表，護(hù)士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24 h的情況；每日日常工作表，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24 h每4 h的疼痛評(píng)分，機(jī)械通氣時(shí)患者床頭抬高>30°、深靜脈血栓的預(yù)防措施等的執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制表，由科室醫(yī)院感染控制護(hù)士每月完成填寫，內(nèi)容包括發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染的患者例數(shù)等。Pronovost等[12]研究顯示，這些數(shù)據(jù)的收集并沒有增加醫(yī)生和護(hù)士的工作量。

3ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的臨床應(yīng)用

選擇了ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)后，需要對(duì)指標(biāo)進(jìn)行臨床應(yīng)用，一方面檢驗(yàn)指標(biāo)的有效性，以便不斷完善指標(biāo)體系，另一方面通過指標(biāo)的應(yīng)用，使其發(fā)揮規(guī)范護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量的最終目的。de Vos等[2]從97家醫(yī)院隨機(jī)選擇18家，采用12項(xiàng)指標(biāo)對(duì)ICU護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了為期6個(gè)月的護(hù)理質(zhì)量敏感性評(píng)價(jià)。這12項(xiàng)指標(biāo)包括：結(jié)構(gòu)指標(biāo)4項(xiàng)(重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生的可用性/h、護(hù)患比、防止用藥錯(cuò)誤的策略、患者滿意度)，過程指標(biāo)5項(xiàng)(入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU床位占有率、測(cè)量血糖值>8 mmol/L或<2.2 mmol/L的比例、科室間轉(zhuǎn)運(yùn))，結(jié)果指標(biāo)3項(xiàng)(SMR/APACHE II、壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃拔管數(shù))。通過臨床應(yīng)用，根據(jù)數(shù)據(jù)的有效性、可用性和可得性，以及各個(gè)指標(biāo)證據(jù)的科學(xué)性評(píng)估，“科室間轉(zhuǎn)運(yùn)”這項(xiàng)指標(biāo)被刪除，最終確定11項(xiàng)ICU質(zhì)量指標(biāo)。van der Voort等[16]在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領(lǐng)域的質(zhì)量指標(biāo)能全方位地提高ICU質(zhì)量管理。印度重癥醫(yī)學(xué)會(huì)[17]也積極創(chuàng)建國家層面的ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，所選指標(biāo)都是最常見的，強(qiáng)調(diào)發(fā)病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實(shí)用性、敏感性都需進(jìn)一步評(píng)估,例如患者跌倒發(fā)生率這項(xiàng)指標(biāo)，在ICU的發(fā)生率約為1.3%，而在內(nèi)、外科病房的發(fā)生率分別為5%和3%，康復(fù)科達(dá)7%[18]。諸多研究提出，質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，需要在臨床運(yùn)用中不斷監(jiān)測(cè)并評(píng)估指標(biāo)的時(shí)效性，當(dāng)一項(xiàng)指標(biāo)不能適時(shí)改善質(zhì)量時(shí)就應(yīng)棄之，相反如果一項(xiàng)指標(biāo)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)更為有利時(shí)則應(yīng)添加。Flaatten[19]在研究中指出，由于循證的證據(jù)會(huì)隨著時(shí)間而改變，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)也有必要定期評(píng)估。西班牙和荷蘭重癥醫(yī)學(xué)會(huì)都提出，需定期更改質(zhì)量指標(biāo)，但都未確定更改的時(shí)間。德國[8]ICU質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)行兩年后，Braun等[20]根據(jù)ICU質(zhì)量指標(biāo)的時(shí)效性和科學(xué)性經(jīng)同行評(píng)審重新修訂，并強(qiáng)調(diào)下次更新時(shí)間是此版本運(yùn)行后的兩年。

4結(jié)語

歐美等發(fā)達(dá)國家根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)的類型、數(shù)據(jù)收集的可行性、指標(biāo)的科學(xué)性開發(fā)了國家層面的ICU質(zhì)量指標(biāo)，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率已經(jīng)形成一套國際統(tǒng)一的集束化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并有全國的數(shù)據(jù)庫收集、分析指標(biāo)并反饋給參與醫(yī)院的ICU部門，進(jìn)行全面的質(zhì)量管理。近年來國內(nèi)很多學(xué)者日益重視ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，也積極進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系[21]的研究。2011年衛(wèi)生部[22]三級(jí)甲等醫(yī)院檢查細(xì)則中規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)指標(biāo)為ICU患者病死率、重回ICU率(24 h/48 h內(nèi))、非計(jì)劃性拔管率、插管患者重置管率、壓瘡發(fā)生率，以及醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。一些醫(yī)院[23]結(jié)合本院特色，根據(jù)專業(yè)發(fā)展需求和部門自身特點(diǎn)建立部門數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了基于數(shù)據(jù)的ICU護(hù)理質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但是指標(biāo)的研究范圍較小，僅限于對(duì)醫(yī)院開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的介紹，并不能在某地域范圍內(nèi)同等級(jí)、同規(guī)模各醫(yī)院進(jìn)行比較。隨著護(hù)理專業(yè)的快速發(fā)展、護(hù)理工作內(nèi)容與理念的改變以及人們對(duì)護(hù)理工作需求的不斷增加，如何在ICU制定一套適應(yīng)本國使用的ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，是一個(gè)值得深入研究的問題。

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中圖分類號(hào)：R197.323.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0834-03

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-21

作者簡(jiǎn)介：楊蘇(1985-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.