提高神經病學臨床實習帶教質量的體會

孫 宏，吳海琴，張桂蓮，展淑琴，張 茹，卜 寧，姚 麗，王虎清，翟躍芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大學附屬第二醫院，陜西 西安 710004）

提高神經病學臨床實習帶教質量的體會

孫 宏，吳海琴，張桂蓮，展淑琴，張 茹，卜 寧，姚 麗，王虎清，翟躍芬，李燕玲，范晴雨，杜 赟

（西安交通大學附屬第二醫院，陜西 西安 710004）

神經病學；臨床實習；教學質量

臨床實習是醫學教育一個非常重要的過程，是學生從理性認識到感性認識的過渡階段，是對前期所學的知識進行重新組合、篩選和整理的階段。而神經病學作為一門專業性很強的學科，因其具有疾病種類繁多，相關基礎知識抽象、復雜等特點，所以學生普遍感到難學。因此，如何在相對短的臨床實習時間內，讓學生充分做到理論和實踐結合，掌握神經內科常見病、多發病的正確診治方法、手段，是神經病學臨床實習帶教面臨的一個重大課題［1］。現將我科多年來在神經病學臨床帶教中的幾點體會總結如下。

1 重視神經系統查體在疾病診斷中的重要性

神經系統疾病的診斷包括定性、定位診斷。首先通過詢問病史，做出定性、定位的初步診斷，其次通過神經系統查體進一步驗證定位診斷的假設，最后通過查體發現的陽性體征進一步指導需要進行的輔助檢查［2］。隨著醫學影像學等各種現代診斷技術的發展，神經系統查體在神經疾病中的重要作用往往被實習學生忽視。雖然現代診斷技術呈現的病變直觀、客觀，很容易被實習學生接受，但是神經科醫生都知道，對病人進行的輔助檢查都是依據神經系統查體及病史進行的，而且在臨床實際工作中，往往出現病人的癥狀和體征與影像學等檢查不完全符合的情況，這時作為神經科醫生需具備能夠解釋臨床現象和檢查結果不一致的能力，而神經系統查體是培養這種能力的關鍵。

我科非常重視實習學生神經系統查體技能的培養，第一周均由住院總醫師帶領所有在我科輪轉的實習學生在病人床旁進行神經系統查體，隨后每位帶教教師結合具體的病人強化學生神經系統查體技能的培訓。經過這樣的嚴格培訓，使實習學生熟悉了神經疾病的診斷思路，充分理解了神經系統查體的重要性。如曾在急診科遇到一位四肢癱瘓的病人，病人有發熱、腹瀉病史，當地診斷為吉蘭-巴雷綜合征，筆者帶實習學生去會診，學生和筆者查體后學生就提出，該病人不考慮吉蘭-巴雷綜合征，筆者問原因，學生認為病人神經系統查體一側的巴氏征呈陽性，四肢癱瘓，考慮頸髓病變，應該首先進行頸髓MRI檢查。隨后的檢查及臨床診斷證實了學生的診斷，該病人診斷為脊髓炎。

2 在臨床實習中強調神經解剖和神經癥狀、體征的緊密聯系

神經病學的癥狀、體征與神經解剖結構密不可分，神經解剖是神經病學的基礎，沒有扎實的神經解剖知識，就不能深刻理解神經系統疾病的特點，也不可能準確進行神經定位診斷［3］。而在臨床實際帶教中我們發現，大多數實習學生的神經解剖知識只是為了應付考試而死記硬背，無法與臨床實際運用相結合。在這一方面，我科采取了一些切實可行的教學方法。

（1）購置了大量形象、直觀的神經解剖模型。在實習教學中，遇到具體病例，先通過神經系統查體和詢問病史來歸納總結病例的癥狀和體征，從而做出初步定位診斷；然后通過教學模型復習相應病變部位的神經解剖特點；最后根據神經解剖特點反過來看病人的癥狀和體征是否與神經解剖能夠對應解釋，不能解釋的，還應該進一步進行何種輔助檢查，以做出準確的定位診斷。如曾遇到一例特殊的面神經麻痹（Hunt綜合征）病人，實習學生根據臨床癥狀和體征做出定位診斷后確定病變部位在膝狀神經節，隨后學生通過教學模型復習了面神經走行及神經解剖特點，提出病人應該有舌前2/3味覺喪失，反過來仔細查體，發現病人確實存在味覺障礙。學生此后遇到類似的病例時，都能夠獨立做出準確的定位診斷。通過這樣的教學方法，使學生真正做到了理論和實際相結合。

（2）神經科疾病在臨床主要以腦血管疾病為主，而教科書中腦血管解剖內容復雜，腦血管疾病臨床癥狀復雜多樣，難以記憶。針對目前以腦血管造影作為評估腦血管情況的金標準［4］這一現實，我科讓實習學生現場觀摩腦血管造影，現場講解腦血管具體的解剖結構，并結合具體病例、頭顱影像學等檢查，分析復雜多樣的臨床癥狀及體征，使實習學生快速、直接地掌握腦血管的解剖結構。大多數實習學生在我科實習結束時，基本能夠做出血管定位診斷、熟悉不同腦血管病變的臨床癥狀及體征，達到了良好的臨床教學效果。

3 典型病例和啟發式思維優化組合

神經病學具有抽象和邏輯性強的特點，因此培養實習生的抽象邏輯思維能力歷來是我科實習帶教的重點內容。而將典型病例的分析及啟發式思維教學進行優化組合是我科培養實習學生臨床思維的主要方法。例如，我科收治了一位典型的以“左側動眼神經麻痹”為主訴的蛛網膜下腔出血、左側后交通動脈瘤的病人。首先，針對該病人的臨床癥狀及體征，結合頭顱MRI檢查、腦血管造影檢查及動脈瘤栓塞的診治過程，組織全科實習生進行教學查房。隨后提出問題：臨床上哪些疾病可導致動眼神經麻痹，怎樣與蛛網膜下腔出血鑒別診斷？要求學生自己查資料，通過PPT向全科講解。學生通過自己查資料準備PPT課件，逐步掌握了糖尿病周圍神經病變、痛性眼肌麻痹、后交通動脈瘤等多種神經疾病導致的動眼神經麻痹的特點及診治思路。這樣的教學方式將過去純灌輸知識和臨床經驗為主的臨床帶教轉變成啟發和引導，最大限度地發揮了學生的主觀能動性，使實習學生逐步養成了良好的思維習慣，進一步擴大了知識面，加深了對疾病的認識。

綜上所述，在臨床實習帶教中，我們通過采用上述行之有效的帶教方式和方法，因勢利導，促進了實習學生向臨床醫生的轉化，很好地培養了學生獨立分析、解決問題的能力，有效地提高了我科神經病學臨床實習的教學質量。

［1］馮彩霞，王增帥，烏蘭.神經病學臨床實習教學方法探討［J］.包頭醫學院學報，2014，30（4）：127-128.

［2］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2005.［3］李浩旭，趙朝華，馬聰聰.五年制臨床醫學專業開設神經解剖學的重要性［J］.衛生職業教育，2010，28（19）：49.

［4］馬廉亭，潘力.腦血管造影仍是診斷腦血管病的金標準［J］.中國現代神經疾病雜志，2017，7（5）：413-415.

G424.4

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1671-1246（2015）14-0077-02