程丑夫教授論治慢性腎臟病蛋白尿經驗

張 婕，程丑夫*

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙410007）

程丑夫教授系國家名老中醫，湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科主任醫師、國家二級教授、博士研究生導師，享受政府特殊津貼專家，出身于中醫世家，精研醫典，精通中西，經驗豐富，對于內科病癥及疑難雜癥的治療頗有心得，筆者有幸跟隨程老師學習，聆師教誨，受益匪淺，現將程老師論治慢性腎病蛋白尿的經典病案略陳一二，以饗同道。

1 病因病機

慢性腎臟病（CKD）包括各種慢性原發性和繼發性腎臟疾病。 在疾病的早期，患者大多以尿蛋白為腎損害的主要臨床表現，各種分子量的病理性尿蛋白標志著早期CKD 患者腎小球、 腎小管間質損害及其程度，同時也是促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化的獨立危險因素。 因此，控制尿蛋白的排泄是延緩CKD 患者進展至終末期腎病(尿毒癥)的重要手段之一。 現代醫學治療CKD 以防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治心腦血管并發癥為主要目的，而不以消除尿紅細胞或者輕度蛋白尿為目標。 主要采用糖皮質激素、環磷酰胺等免疫抑制劑來消除腎病過程中炎癥的反應及免疫損傷。但此類藥物副作用多常致病人無法堅持治療[1-2]。

CKD 在中醫學中沒有確切的病名，一般根據臨床癥狀的不同偏重歸屬于中醫學 “水腫”、“虛勞”、“血尿”、“關格”等范疇。 大多數學者認為，CKD 蛋白尿的出現為本虛標實之候，本虛責之肺、脾、腎三臟功能失調及氣、血、精、陰、陽的虧損，標實為外感、水濕、瘀血、濕熱、熱毒等[3]。 肺脾腎功能失調，則上不能治節水源，中不能運化水濕，下不能通利水道，正如《景岳全書》所說：“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水停中脘；下焦不治，則水亂二便”。 水液代謝紊亂，濕濁無以運行，積于體內，變生諸端。 加之外感等邪侵擾，內外相合，形成本病。

程師認為，血尿與蛋白尿的形成均與腎小球毛細血管壁通透性增高或腎小管的擠壓作用有關，兩者的機制一致。 紅細胞與蛋白質同屬血中的精微物質，血尿的出現是血中精微物質漏出的過程。 蛋白尿形成的機制與血尿類似，故蛋白尿的治療大法亦可以參照中醫治療血尿的方法。 清·李用粹《證治匯補》載：“脾為后天之本，三陰之首也，脾氣健則元氣旺而陰自固；腎為先天之本，三陰之蒂也，腎水足則龍火潛而陰亦寧，故血證有脾虛者，當補脾以統其血；有腎虛者，當壯水以制其陽；有腎中陽虛者，當益火以引其歸。 能于三法而尋繹之，其調攝血門一道，思過半矣。 ”近代張錫純《醫學衷中參西錄·理血論》言：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰微，乏吸攝之力， 以致腎臟不能封固， 血隨小便而脫也。 ”程師基于中醫先賢理論與個人臨床經驗總結，蛋白尿的基本病位在脾腎，病性本虛標實，脾腎虧虛為本，常兼水濕、濕熱、痰瘀、外感等邪，治宜攻補兼施。

2 辨證論治

CKD 蛋白尿病程長，本虛極易感受外邪，病證變化多端，故治療時程師緊扣病機，萬變不離其宗，以脾腎為要，補益脾腎為主，辨證論治，兼祛外邪，結合“止血、補血、寧血、消瘀”四大治血之法，緊扣病機，靈活加減。

2.1 中氣不足，統攝無權

脾主統血，體內血液的正常運行有賴于脾氣的固攝作用，脾氣虧虛則運化無力，氣生無源，氣衰而固攝作用減退，導致出血；脾主升清，化生氣血，濡養全身，脾氣虧虛則升降失常，氣血輸布障礙，致精微下行出現尿血。 癥常見：納少，脘腹脹滿，大便或溏，肢體倦怠，精神疲乏，少氣懶言，面色淡黃或萎黃，舌淡苔薄，舌邊或見齒痕，脈緩或弱。 治宜補中益氣，健脾攝血。 常以升陽益胃湯合升降散為主方。升陽益胃湯中黨參、白術、黃芪大補中氣，茯苓利尿通淋，羌活、防風行經通絡，全方有補有通，升降相得，清溫并施。 升降散中僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，走氣分升陽中之清陽；姜黃、大黃皆苦寒降泄之品，既走氣分，又行血分，旨在降陰中之濁陰。 正是“一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。 ”

2.2 氣陰兩虛，腎失封藏

腎主封藏，腎氣衰則封藏失固，精微下行；腎陽為一身陽氣之本，腎陰為一身陰氣之本，陰陽虧虛則腎氣蒸煮分化作用減退，清濁不分，升清降濁失調，導致精微下行。 以腰膝酸軟、頭暈耳鳴、神疲乏力、遺精早泄、小便頻數為主癥，舌紅或絳苔薄黃，脈細數。治宜補益腎氣，滋陰固腎。方用大補元煎加減。 方中黨參、山藥大補元氣，以后天補先天，以脾補腎；熟地黃、當歸補血滋腎陰；杜仲、枸杞一補腎陽一滋腎陰，陰陽同調共濟；山茱萸補腎之余亦可固精。 全方大益氣血，補腎固藏，則精微被固，無以下行。

3 案例

病案1 彭某某，男，41 歲，湖南長沙人，初診：2014年4月11日。主訴：疲勞乏力2年余?，F病史：疲勞乏力，精神欠佳，小便量少，納寐可，大便調。 舌紅苔薄黃邊有齒痕，脈細。 BP：118/88 mmHg（硝苯地平控釋片1#/Qd）。2014年3月28日，外院檢查診斷為慢性腎炎綜合征；慢性腎功能不全CKD 4 期腎性高血壓。 腎功能： 尿素氮14.54 mmol/L， 肌酐461 mmol/L， 尿酸541.3 mmol/L。 尿常規： 尿蛋白（++），鏡檢白細胞0～2個/HP，紅細胞0～1個/HP，余正常。 腎臟彩超：腎臟實質性病變C 級。 辨證：中氣不足，統攝無權。治法：補中益氣，健脾攝血。方擬升陽益胃湯合升降散加減：黨參、白術、法半夏、僵蠶、羌活、姜黃、熟大黃、山香圓葉、柴胡、防風、白芍各10 g，黃連、甘草、蟬蛻、陳皮各6 g，六月雪、茯苓各15 g，黃芪30 g。7 劑，水煎服。囑清淡飲食。除降壓藥外，僅中藥湯劑治療，未加服任何西藥及中成藥藥物。

二診：2014年4月18日。 藥后癥狀好轉，精神較前好轉，小便量少。 舌紅苔薄黃，胖大舌有齒痕，脈細。BP：110/72 mmHg（硝苯地平控釋片1#/Qd）。上方藥證相安，守方去羌活。 14 劑。

三診：2014年5月7日。病史同前，藥后癥狀明顯好轉，雙下肢乏力。納寐可，二便調。舌紅苔薄黃，脈細。BP：136/90 mmHg。上方有效，守方進退，升陽益胃湯加姜黃10 g，熟大黃10 g，杜仲15 g，六月雪30 g，山香圓葉10 g。 續服15 劑。

四診：2014年5月23日。 病史同前，藥后癥狀明顯好轉，雙下肢乏力。 納寐可，二便調。 舌紅苔薄黃，脈細。 BP：110/90 mmHg。 復查腎功能：尿素氮11.35 mmol/L，肌酐343 mmol/L，尿酸516 mmol/L，尿常規：尿蛋白（+），鏡檢白細胞0-1個/HP， 余正常。 數值較前均有下降，上方有效，續服30 劑。

五診：2014年6月27日。 病史同前，藥后癥狀進一步好轉，稍有雙下肢乏力，納寐可，二便調。 BP：118/82 mmHg。 復查尿常規：正常。 守方去山香圓葉加蠶砂10 g。 15 劑。

后連續3月復查尿常規均為陰性，停降壓藥后血壓亦未見反跳，繼續鞏固治療。

按語：該患者在門診治療期間，未服任何治療CKD 西藥及中成藥，僅服中藥湯劑治療。 此案中，患者全身乏力，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈細，病程時久，為中氣不足，統攝無權之象。 《金匱要略·注》有云：“五臟六腑之血， 全賴脾氣統攝。 ”《證治匯補》載：“脾為后天之本，脾氣健則元氣旺而陰血固。 ”故用升陽益胃湯合升降散加減補中益氣， 健脾攝血。邪郁久化熱，加用山香圓葉清熱解毒，并可消瘀；病位在腎，加用杜仲引藥下行。 朱丹溪言：“水道之血宜利?！惫首粢粤卵⑿Q砂健脾利水。諸藥相配，補中健脾，益氣攝血，升降相施，收效明顯。

病案2 劉某某，男，39 歲，湖南長沙人，初診：2012年11月1日。主訴：全身乏力，易疲倦1月余。現病史：2011年診斷為“腎病綜合征”、“高血壓病”。曾服糖皮質激素1年， 病情反復且副作用較顯，故除降壓藥外，已停激素及其他任何治療10月。 2012年10月9日，尿常規示：尿蛋白（+++），余項均正常。 現癥疲勞乏力，精神欠佳，時有頭暈耳鳴、腦鳴，納寐正常，小便偶有渾濁，大便可。 舌紅苔薄黃，脈弦細。BP：120/80 mmHg（藥后，安博維1#/Qd）。辨證：脾腎虧虛，精微下行。治法：補脾益腎，補氣升陷。處方：大補元煎加減。 當歸、山藥、芍藥、黨參、山茱萸、黃柏、蓮須各10 g，枸杞、芡實、熟地黃、金櫻子、杜仲各15 g，黃芪30 g，貫葉金絲桃6 g。 14 劑，水煎服，早晚分服。囑清淡飲食，未加服其他治療CKD 藥物。

二診：2012年11月14日。藥后癥狀好轉，頭暈耳鳴漸少，納寐可，精神欠佳，二便調。 舌紅苔薄黃，脈弦細。 BP：110/80 mmHg（藥后）。 復查尿常規示：尿蛋白（++），亞硝酸鹽（+），潛血（++），鏡檢紅細胞1～2個/HP，余項陰性。上方藥證相安，原方加海風藤10 g。 21 劑。

三診：2012年12月5日。 病史同前，藥后全身乏力好轉，頭暈耳鳴已愈，腦鳴仍存，納寐可，二便調。舌紅苔薄黃，脈弦細。BP：110/80 mmHg（藥后）。復查尿常規示：尿蛋白（++），潛血（+）。 上方有效，守方進退，處方：大補元煎加黃柏、仙鶴草、海風藤、劉寄奴各10 g，瞿麥、黃芪各30 g，金櫻子15 g。 21劑。

四診：2012年12月26日。病史同前，藥后諸癥進一步好轉，納寐可，二便調。 舌紅苔薄黃，脈弦細。BP：110/80 mmHg（藥后）。 復查尿常規示：尿蛋白（+），潛血（++），余項可。尿蛋白已由原來的（+++）降至（+），明顯有效，守方續服20 劑。

五診：2013年1月16日。 病史同前，藥后癥狀基本已除，偶有腦鳴，納寐可，二便調。 舌紅苔薄黃，脈弦細。 BP：120/76 mmHg（藥后）。 復查尿常規示：尿蛋白（+），潛血（+）。 守方進退，守方加白茅根15 g，芡實10 g，14 劑，水煎服。 后連續5月監測尿常規，均已正常。 肝腎功能正常。

按語：此案中，患者疲勞乏力，精神欠佳，時有頭暈耳鳴，小便偶有渾濁，舌紅苔薄黃，脈弦細。 辨證為氣陰兩虛，腎失封藏。 沈金鰲《沈氏尊生書》云：“尿血，溺竅病也，其原由于腎虛，非若血淋之由于濕熱，其分辨處，則以痛不痛為斷，蓋痛則血淋，不痛則為尿血也。 ”方用大補元煎加減補益腎氣，滋陰固腎。 加用黃芪、白芍，以助補益氣血之力，芡實、金櫻子增強吳茱萸補腎固精之功；劉寄奴、白茅根、仙鶴草緊扣止血大法；瞿麥、貫葉金絲桃利水道之血；黃柏清利下焦濕熱，并引藥下行到達病所，亦防諸藥溫熱太過；貫葉金絲桃疏肝理郁。 諸藥相宜，共奏療效。

[1]陳香美，孫雪峰.慢性腎臟病——全球及中國公共健康的嚴重挑戰[J].中華內科雜志，2008，47(11)：885－886.

[2]高曉健，張怡玲.慢性腎臟病流行病學研究現狀[J].臨床軍醫雜志，2010，38（4）：676－678.

[3]溫志宏.慢性腎臟病中醫證型特點研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.