兒童膽胰疾病ERCP術146例的術后護理

沈絢麗，樓立蘭，楊建鋒

(杭州市第一人民醫院, 浙江杭州　310006)

兒童膽胰疾病ERCP術146例的術后護理

沈絢麗，樓立蘭，楊建鋒

(杭州市第一人民醫院, 浙江杭州310006)

摘要：總結146例經內鏡逆行胰膽管造影術診治兒童膽胰疾病的術后護理。術后護理重點為做好病情觀察、飲食、合理用藥及心理疏導等一般護理，重視鼻膽管的護理，加強膽道出血、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎及膽道感染等并發癥的觀察及護理，同時做好出院指導。146 例患兒手術成功，明確診斷后經治療及護理，均痊愈出院。

關鍵詞：膽胰疾病；兒童；經內鏡逆行胰膽管造影術；術后護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.010

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)因具有不開刀、創傷小、住院時間短等優點，已成為診治胰膽疾病的重要手段，臨床應用越來越廣泛，但絕大多數應用于成人患者。ERCP于20世紀70年代末用于兒科患兒[1]，但是由于器械、技術及患兒特殊性等原因，ERCP操作在兒童膽胰疾病中的應用還不多。近年來，隨著內鏡及輔助設備的改進和內鏡醫生操作水平的提高，關于兒童膽胰疾病的ERCP診治取得了較大的進步[2]。2002年1月至2012年7月，本院消化內科對146例膽胰疾病患兒實施ERCP術，效果較好。現將術后護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組146例，男79例，女67例；年齡4~12歲，平均年齡7.5歲；初次行ERCP術115例，≥2次行ERCP術31例。

1.2方法器械采用JF 240、JF 260型十二指腸鏡、十二指腸乳頭切開刀，導絲、網籃、取石氣囊、膽道支架、胰管支架和高頻電發生器等。患兒術前常規禁食12 h，根據患兒具體情況術前采用氣管插管下全身麻醉或清醒鎮靜。操作者選擇性插管成功后，注入造影劑，根據造影情況分別行十二指腸乳頭肌切開術(EST)、網籃或氣囊取石、置入膽管或胰管支架(ERBD/ERPD)、放置鼻膽管或鼻胰管引流(ENBD/ENPD)等治療操作。術中由麻醉科醫生全程配合，嚴密監測血壓、脈搏、脈搏氧飽和度等。

1.3結果本組146例患兒手術均成功，確診膽總管結石59例、急性梗阻性化膿性膽管炎2例、急性膽源性胰腺炎40例、慢性胰腺炎29例、十二指腸乳頭良性狹窄5例、先天性膽總管囊腫及膽胰管匯合異常4例、膽道蛔蟲癥4例、胰腺假性囊腫2例、硬化性膽管炎1例。術后發生并發癥27例，發生率18.49%，其中切緣明顯出血2例(1.37%)、高淀粉酶血癥13例(8.90%)、急性胰腺炎4例(2.74%)、膽道感染8例(5.48%)，經對癥處理，癥狀均緩解。本組患兒住院5~10 d，平均7.89 d，均痊愈出院，無不良后果。

2術后護理

2.1一般護理

2.1.1病情觀察安置患兒臥床休息，常規心電監護，密切觀察患兒病情，如面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化；觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀出現；密切觀察患兒大便顏色、便量及性狀，觀察是否有結石排出。本組2例出現面色蒼白、血壓下降、心率加快，12例出現腹痛、惡心嘔吐，8例出現高熱，立即報告醫生，積極予以對癥處理，癥狀緩解。

2.1.2飲食護理患兒術后須嚴格禁食、禁水，禁食期間做好口腔護理，保持口唇濕潤，使患兒舒適；術后3 h及24 h抽血檢測血常規、血淀粉酶，禁食時間根據血淀粉酶情況確定，一般為8～24 h，如有腹痛、胰腺炎、出血和感染等發生，適當延長禁食時間。在遵醫囑由禁食過渡到一般飲食時，宜先從進水開始，若患兒無腹痛、惡心嘔吐、發熱、黃疸等方可進食，由清流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質，但應避免粗纖維食物的攝入，防止十二指腸乳頭磨擦滲血，1周后進普食[3]。本組患兒禁食8~24 h后，14例出現不同程度的腹痛、發熱、出血等癥狀，13例出現血清淀粉酶升高，及時報告醫生，適當延長禁食時間，建立靜脈輸液通路，予以營養支持治療；119例患兒術后未見明顯異常癥狀，按醫囑執行飲食計劃。

2.1.3合理用藥根據病情及術中情況予抗感染、止血、抑制胰液分泌、抑酸、護肝、輸液等治療。患兒經ERCP治療后應用生長抑素抑酶，但由于注射用生長抑素在血液中半衰期短，僅為1～4 min，要求護理人員經常巡視，保證輸液的連續性，做好出入量的記錄，同時注意預防惡心、嘔吐等藥物的不良反應。本組12例ERCP治療后出現不同程度的腹痛、惡心、嘔吐、發熱及淀粉酶升高等情況，及時報告醫生，予以生長抑素抑制胰腺分泌，質子泵抑制劑抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，抗生素預防感染，未見明顯藥物不良反應，余患兒均未見明顯異常癥狀，按醫囑執行用藥。

2.1.4心理護理做好患兒心理護理，多與患兒及家長交談，重視其主訴，掌握患兒的心理狀況，了解其對治療、護理、飲食、生活等方面的需求，盡可能予以解決；尊重、鼓勵、安慰患兒，對于年齡偏小的患兒，可攜帶玩具與患兒共同游戲，或播放患兒喜歡的動畫片分散其注意力，緩解患兒術后心理上的不安；對年齡較大的患兒，可用和藹的語氣安慰和夸贊患兒，表揚其勇敢的精神，予以精神上的鼓勵，緩解心理上的焦慮不安，以利其早日康復。本組患兒ERCP術后均有不同程度的煩躁焦慮、哭吵不安、拒絕治療等情況，經個體化心理護理后，心理狀況良好。

2.2鼻膽管的護理留置鼻膽管不僅可以直接引流感染的膽汁，消除膽胰反流，而且便于膽道沖洗和術后膽道造影，有效降低了術后并發癥的發生。妥善固定鼻膽管，向患兒及家長說明保持引流管通暢的重要性和必要性；鼻膽管常規接引流袋并妥善固定，避免打折、扭曲，保證引流通暢；注意觀察引流液的顏色、性狀及數量，并準確記錄；正常膽汁為澄清、金黃色液體，如引流量突然減少，警惕引流管堵塞或是已滑脫出膽管，予調整體位，保證引流通暢； 定期更換引流袋，防止膽道內沉渣堵塞鼻膽管。本組患兒鼻膽管引流通暢，引流量、顏色及性狀均未見明顯異常。

2.3并發癥的護理

2.3.1膽道出血一般情況下出血多為術中切口滲血，手術過程中的少量出血可以局部注射及噴灑腎上腺素，或應用電凝或用鈦夾止血。而對于術后遲發性少量出血，患兒可無任何表現，可通過術后查大便隱血試驗等判斷，可給予生長抑素及口服止血藥物治療并觀察[4]。如患者面色蒼白、血壓急劇下降、心悸、腸鳴音亢進、便血甚至嘔血，考慮有膽道系統及胃、十二指腸大出血，立即報告醫生，按醫囑快速輸血、輸液，應用止血藥，生命體征平穩時行急診內鏡下止血。本組2例術后1~2 d出現面色蒼白，家長代訴患兒頭暈、發冷，心電監護顯示血壓下降，心率加快，立即報告醫生，積極予以對癥處理，生命體征平穩后急行內鏡檢查，發現切緣出現明顯出血，予內鏡下局部注射止血后，控制出血，無不良反應，痊愈出院。

2.3.2高淀粉酶血癥主要是因為十二指腸乳頭部組織對高頻電的反應高度敏感[5]。術后當日予禁食，檢測術后3 h及24 h血清淀粉酶水平，同時觀察患兒有無腹痛、惡心、嘔吐及發熱等不適，如單純血清淀粉酶升高而不伴有腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥；一旦確定，無需緊張，兒童ERCP術后高淀粉酶血癥多為一過性，不需要特殊處理。本組13例術后出現高淀粉酶血癥，給予禁食24~72 h后多降至正常，無不良反應，痊愈出院。

2.3.3急性胰腺炎急性胰腺炎是ERCP術后常見的并發癥，主要是反復的插管引起壺腹部水腫和造影時過高的注射壓力引起胰管過度充盈等原因引起[6]。若術后患兒出現血淀粉酶顯著升高，同時伴劇烈腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，可按照急性胰腺炎處理。予禁食、靜臥休息、胃腸減壓，并給予抑酸劑、生長抑素、廣譜抗生素及遵醫囑予輸液、解痙、抗感染、靜脈營養等對癥支持治療，同時密切監測患兒生命體征，注意觀察有無惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的性狀、量并詳細記錄，觀察腹部體征。本組4例術后發生急性胰腺炎，淀粉酶升高3倍以上，并伴有腹痛、嘔吐等癥狀，經對癥治療后癥狀緩解，無不良反應，痊愈出院。

2.3.4急性膽管炎因ERCP逆行將外界和腸道的細菌帶入膽道內，以及術中對膽管上皮細胞損傷等原因可引起膽道感染，多于術后12 h內出現上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛，可觸及腫大膽囊，重者出現感染性休克[7]。術后監測生命體征變化，密切觀察體溫，4 h監測1 次體溫，并予保暖；觀察有無腹痛、皮膚黃染；觀察血常規的變化，膽道引流液的量及顏色的變化，可做血液和膽汁培養及藥敏試驗，及時準確的選擇抗生素[4]；高熱者物理降溫配合藥物降溫，如患兒體溫持續升高，腹痛和黃疽加重，應立即報告醫生，進一步明確有無化膿性膽管炎。本組8例術后出現膽道感染，體溫38.5℃以上、腹痛、WBC>10×109/L，經抗感染、降溫、輸液等對癥治療后癥狀緩解，無不良反應，痊愈出院。

2.4出院指導提醒患兒出院后保持良好的飲食習慣，少量多餐，不可暴飲暴食，進食以低脂、低膽固醇、高維生素食品為主，多飲水；避免過于劇烈的活動；出院1月內隔周行血淀粉酶檢測，出院3月內隔月行B超檢查，觀察肝膽系統情況；如發現患兒出現發熱、嘔吐等癥狀應立即來院就診。

3小結

隨著醫療器械及醫療水平的提高，診斷性及治療性ERCP在兒童膽胰疾病中的開展日益增多。在ERCP術后護理過程中，做好患兒禁食期間的護理，注意飲食的循序漸進，術后1周根據患兒病情調整飲食；合理用藥，根據情況給予抗感染、止血、抑制胰液分泌、抑酸、護肝、輸液等對癥治療；做好引流管的護理，注意保持引流管的通暢及清潔；加強患兒術后生命體征和病情的觀察，密切注意患兒是否出現并發癥癥狀等情況，如發現可能的并發癥癥狀時，立即檢查并報告醫生，及時防治；做好患兒出院指導，以保證手術成功，促進患兒早日康復。

參考文獻：

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[4] 蔣朝紅.經內鏡逆行胰膽管造影術后并發癥的觀察及護理[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(9C):148-149.

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[6] 韓本權,徐安芬,魏文慧.ERCP術后胰腺炎的原因及護理[J].四川醫學,2011,32(3):439-440.

[7] 潘學勤,吳萍,李農,等.經內鏡逆行胰膽管造影567例圍手術期護理體會[J].海南醫學,2012,23(5):149-150.

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0032-03

收稿日期：2014-09-05

作者簡介：沈絢麗(1974-)，女，本科，主管護師.