認知訓練配合穴位中藥貼敷按摩對老年輕度認知功能障礙患者認知的影響

丁 菁，王青平，范文云

（浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

輕 度 認 知 功 能 障 礙（mild cognitive impairment，MCI）是指介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，是癡呆的前驅期或臨床前期［1］。MCI的危險在于其發(fā)展成為癡呆的概率較認知正常的老年人群明顯增高，在Petersen等［2］的研究中，MCI向癡呆的轉化率平均每年約為12.9%，而正常老年人每年僅1%～2%發(fā)展為癡呆。目前對MCI干預大多是用藥物為主。中藥穴位貼敷是使中藥有效成分經毛孔吸收，由表入里，改善血液循環(huán)，調和氣血陰陽，起到刺激藥物局部重吸收和改善機體虛弱的雙重作用，可以增強機體的機能，疏通經絡，調達臟腑的作用。在中藥穴位貼敷的基礎上增加按摩更能加速藥效，通過刺激神經末梢，使神經營養(yǎng)增加，利用反射弧，提高神經末梢的敏感性和應激能力。近年來，國內外運用認知訓練治療早中期MCI患者逐漸受到關注，研究表明，認知訓練可以刺激和強化患者的聽覺、視覺、觸覺，可穩(wěn)定及改善MCI患者認知功能［3］。2012年3月至12月，本院老年科采用中藥穴位貼敷按摩配合認知訓練對MCI老年患者認知能力進行干預，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合MCI的診斷標準［4］，有記憶減退的主訴（特別是由家屬或其他知情者證實），存在客觀記憶損害，一般認知功能正常，日常生活能力正常，沒有癡呆；經知情同意，自愿參加本研究。排除標準：癡呆、精神心理狀態(tài)異常、對貼敷藥物或成分過敏者，貼敷處皮膚有創(chuàng)傷、破損或感染、病情危重不能配合、住院時間＜3個月的患者。符合納入標準和排除標準的患者60例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各30例。觀察組：男26 例，女4 例；年 齡72～83 歲，平 均（78.34±5.63）歲；文化程度為小學19 例、初中8例、高中2 例、本科l例。對照組：男25 例，女5例；年齡72～83歲，平均（77.86±5.21）歲；文化程度為小學18例、初中9例、高中2例、大專1例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 根據每例患者的興趣愛好給予個性化的認知訓練，主要是通過時間空間的定位練習、往事記憶的提取、作業(yè)訓練等來刺激大腦的興奮性。時間空間的定位練習：病區(qū)大廳設大型的日歷牌；病室、廁所、臺階分別設置醒目的標識；病床及病室內擺設不輕易更換；每例患者的病床、餐具、水杯、臉盆等物品貼有患者喜歡的圖畫；護理人員在進行日常生活護理時反復向患者講述日期、時間、地點、天氣等，使患者逐步形成時間、空間的概念。往事記憶的提取：在患者的床頭擺放照片或家屬的照片，經常提醒患者辨認，以進行親人圖像記憶訓練；病區(qū)活動室每周播放1部電影，每天早晚播放懷舊音樂各15 min。作業(yè)訓練：周一，教患者進行簡單的折紙練習；周二，組織患者繞毛線；周三，讓患者練習按正、反順序正確復述護士說的一組數字；周四，背簡單的唐詩或唱歌；周五，根據患者的喜好組織下棋、打牌、繪畫等，20min／d，持續(xù)3月［5］。

1.2.2 觀察組 在認知訓練基礎上進行穴位中藥貼敷按摩。由中醫(yī)醫(yī)生根據患者的舌象、脈象經辨證后，護士行穴位中藥貼敷按摩。頭、面部穴位按摩：主穴百會穴和神庭穴，采用指按法配合指揉法。指按法是用一指禪法在患者吸氣時，護士用力點按患者頭、面部穴位，呼氣時放松。指揉法以護士拇指指腹在患者的穴位上順時針方向環(huán)形按摩，要求手法用力均勻、柔和、有力、持久，取穴準確，強度以患者局部有酸脹感為度，每穴按揉10min，每周5d，持續(xù)3個月。軀體、四肢穴位按摩加中藥貼敷：取穴標準參照《針灸學》［6］，脾腎虧虛者配脾俞、腎俞、足三里穴，痰濁阻竅者配中脘、豐隆、內關穴，按摩后進行穴位貼敷，貼劑由本院制劑室制作，方藥由石菖蒲、紫荊皮等加賦形劑經充分攪拌均勻后制成直徑1.8cm，厚0.5cm 的微黃透明膏狀體，涂布于透氣的背襯材料上，貼敷1次／d，5d／周，持續(xù)3個月。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價指標 采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini－Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量 表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）中文北京版進行測定。

1.3.1.1 MMSE 內容包括定向力（10分）、記憶力（3分）、計算力和注意力（7分）、回憶能力（3分）及語言能力（7分），總分30分，分值越高越表示智力狀態(tài)接近正常水平，可判定受檢者的認知功能受損及其范圍。其重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00，癡呆診斷的敏感性80%～90%，特異性70%～80%［7］。

1.3.1.2 MoCA MoCA 由加拿大Nasreddine等［8］根據臨床經驗并參考MMSE 認知項目設置和制定評分標準。中文北京版的內容包括視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、記憶力（不計分）、注意力（6分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲記憶（5分）、定向（6分），總分30分，分值越高表示認知水平越接近正常。其敏感性92%，特異性84%［9］。

1.3.2 評價方法 經專業(yè)培訓后同一主管護師在干預前，干預后1個月、2個月、3個月對MCI患者進行MMSE 與MoCA 量表測評。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數據，所有結果均采用（±s）表示，采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后MMSE 量表評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后MMSE評分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預前后MMSE評分比較（±s） 分

組 別 例數 干預前 干 預 后1個月 2個月 3個月對照組30 23.4±0.2 23.8±0.2 23.9±0.2 24.6±0.3觀察組 30 23.8±0.2 24.0±0.1 24.8±0.2 25.8±0.2 t值 1.413 0.611 2.766 3.434 P 值 0.158 0.541 0.007 0.001

2.2 兩組患者干預前后MoCA 量表評分比較 見表2。

表1 兩組患者干預前后MoCA評分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預前后MoCA評分比較（±s） 分

組 別 例數 干預前 干 預 后1個月 2個月 3個月對照組30 21.4±0.2 21.7±0.3 22.0±0.2 22.4±0.2觀察組 30 21.6±0.3 21.9±0.2 22.5±0.2 23.4±0.2 t值 0.395 0.606 1.888 3.286 P 值 0.693 0.545 0.064 0.001

3 討 論

3.1 MCI患者進行早期認知訓練的效果分析 MCI是正常的衰老和癡呆的過渡階段，而臨床上對于癡呆，尚無有效的治療手段，只能延緩其發(fā)展，無法阻止病情進展，更難完全治愈。有文獻報道［10］，人的認知能力在成年之后會隨年齡增長而下降，而大腦無論是何種年齡段，在外界刺激的影響下均有極強的可塑性。認知訓練從患者認知功能減退的現實出發(fā)，通過時間空間的定位練習、往事記憶的提取、近期記憶的強化訓練、作業(yè)訓練等方法激活大腦，以改善干預對象的認知相關能力，是一種逆認知減退的方法，能夠使腦組織建立有效的側支循環(huán)，病灶周圍的腦組織產生功能代償，可以延遲或阻止癡呆的發(fā)生、發(fā)展。因此，有必要對MCI患者進行早期認知訓練。戴偉玲［11］對40 例輕度認知功能障礙患者進行認知干預后，發(fā)現其認知功能及生活質量較干預前有提高，差異有統(tǒng)計學意義。張建英等［12］對158例社區(qū)老年輕度認知功能障礙患者進行記憶訓練干預后，亦發(fā)現可改善患者的生活質量以及主觀幸福感。表1、表2顯示，老年MCI患者隨著認知訓練時間延長，MMSE量表評分和MoCA 量表評分均呈現增加趨勢。

3.2 中藥穴位貼敷按摩能提高老年MCI患者的認知功能 中醫(yī)學認為MCI多屬“健忘”“善忘”“呆病”范疇，本病病位在腦，涉及脾、腎，病機為脾腎虧虛、痰濁阻竅致腦絡瘀阻，髓海失養(yǎng)，神明被擾，機竅被蒙發(fā)為癡呆［13］。記憶力、計算力和腦密切相關，腦為元神之府，元神不足，就會出現言語、視覺、記憶障礙等。腎精充盈則髓海得養(yǎng)，腦就能發(fā)揮其精明之府的生理功能，故治當補脾益腎，滌痰化瘀，開竅醒神。頭部乃臟腑和經絡之氣血匯集之處，本研究主穴百會、神庭布于頭、面部。百會穴位是督脈與手足三陽經及足厥陰經之會，居頭之巔，猶天之極星居北，內絡于腦，為百脈之會，貫達全身，刺激百會穴可誘導相關區(qū)域神經組織興奮、補償或協助受損的神經網絡，可促進腦神經修復，能醒腦開竅，益氣升陽，使髓海充盈；神庭穴是督脈、陽明經、足太陽交匯的穴位，分布有額神經，是人類神志的所在，可調節(jié)神經系統(tǒng)，有寧神開竅之功。百會、神庭穴深部為大腦頂葉、額葉，通過刺激可使“氣至病所”，起到改善頂葉、額葉功能，抑制皮層自發(fā)放電，促進紊亂的腦功能趨于平衡協調，可改善缺血再灌注損傷的被動學習、記憶能力，恢復大腦的活力。配穴脾俞、腎俞、中脘、豐隆、足三里、內關穴布于軀體、四肢，其中，脾俞、腎俞位于脊柱兩旁的脾區(qū)和腎區(qū)；足三里是全身強壯要穴之一，可促進腦細胞功能的恢復，提高大腦皮層細胞的工作能力；中脘位于臍上，豐隆位于外踝高點上，內關是八脈交會穴之一，三穴遠近搭配可起排濁驅痰之效；諸穴合用，具有調理髓海，補虛瀉實之效。中藥穴位貼敷是以中醫(yī)經絡學說為理論依據，通過經絡－氣血，使藥物直達病所，產生相對較強的治療效果，是一種獨特的穴位結合中藥的治療方法。因不經過人體的新陳代謝，既無損傷腸胃之弊，又避免了經腸胃、靜脈、肌肉等途徑用藥而產生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端。中藥石菖蒲辛，微溫，具有化濕開胃，開竅豁痰，醒神益智之功；紫荊皮苦，平，有活血通經，解毒辟穢之功［14］。兩味藥借助穴位貼敷、按摩施于人體，通過經絡傳導來調節(jié)全身，調和營衛(wèi)氣血，共奏補脾腎填精髓，祛痰濁化瘀血，通腦絡醒神明之效。本文資料顯示，觀察組患者經認知訓練結合穴位中藥貼敷按摩2個月及以后MMSE量表評分明顯高于對照組，3 個月時MoCA 量表評分明顯高于對照組，經比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明認知訓練配合穴位中藥貼敷按摩能更有效改善患者的認知功能。

［1］馬菲，曲成毅.老年輕度認知功能障礙流行病學研究進展［J］.中國公共衛(wèi)生，2008，24（10）：1174.

［2］Petersen RC，Smith GE，Waring SC，et al.Mild cognitive impairment：clinical characterization and outcome［J］.Arch Neurol，2009，56：303.

［3］王長宏，齊山，謝湘春.銀杏葉提取物聯合認知訓練治療早期阿爾茨海默病［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2013，10：804－805.

［4］Petersen RC，Doodv R，Kurz A，et a1.Current concepts in mild cognitive impaiment［J］.Arch Neurol，2001，58（12）：1985－1992.

［5］丁菁，范文云.記憶康復訓練對老年癡呆患者認知功能的影響［J］.護理與康復，2008，7（11）：807.

［6］孫國杰，盛燦若，嚴潔.針灸學［M］.上海：上海科學技術出版社，2013：56，79，127.

［7］郭起浩，秦震，呂傳真.阿爾茨海默病認知功能量表述評［J］.中華神經科雜社，2000，33（3）：179.

［8］Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al.Montreal Cognitive Assessment（MoCA）：a brief screening tool for mild cognitive impairment［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695－699.

［9］張寶和，王吉，孫洪良，等.高齡老年人睡眠質量與認知功能的相關性分析［J］.轉化醫(yī)學雜志，2013，4（2）：99.

［10］林曉燕，陳翔.缺血性損傷與認知功能障礙［J］.國際神經病學神經外科雜志，2008，35（1）：65.

［11］戴偉玲.認知干預對輕度認知障礙患者認知功能及生活質量的影響［J］.中國現代醫(yī)生，2013，51（28）：52－54.

［12］張建英，周東升，徐銀兒，等.3R 療法對社區(qū)老年輕度認知功能障礙患者生活質量和主觀幸福感的影響1［J］.中國康復理論與實踐，2014，20（6）：597－600.

［13］王永炎，李明富，戴錫孟.中醫(yī)內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，2007：140.

［14］雷載權，陳松育，高學敏.中藥學［M］.上海：上海科學技術出版社，2001：273.