糖尿病合并壞死性外耳道炎2例的護理

糖尿病合并壞死性外耳道炎2例的護理

賈程芳，徐玉斕，袁紅娣，姚慧嵐

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關鍵詞：外耳道炎，壞死性；糖尿病；酮癥；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.032

壞死性外耳道炎又稱為惡性外耳道炎[1]，是發(fā)生于外耳道和顳骨的一種罕見的、潛在危及生命的疾病。常表現(xiàn)為外耳道皮膚和骨質的進行性、侵襲性破壞。本病常并發(fā)于糖尿病尤其是老年糖尿病患者及免疫力低下的患者[2]，分泌物細菌培養(yǎng)多為銅綠假單胞菌[3],但也可發(fā)生于非糖尿病、非銅綠假單胞菌感染的患者[4-5]。由于該病早期癥狀無特殊，不易與普通外耳道炎相區(qū)別，故常因誤診而導致疾病迅速進展，炎癥侵犯顱底引發(fā)嚴重后果。目前國際推薦的治療方法主要是早期進行根治性手術以及術后清潔換藥清除壞死組織促進愈合，并結合抗生素治療[6]。2011年6月22日和2013年2月17日，本院內分泌科和耳鼻咽喉科收治2例糖尿病合并壞死性外耳道炎的患者(其中1例合并有酮癥酸中毒)，經(jīng)多科聯(lián)合診治后康復出院?，F(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

病例1，男，62歲。糖尿病史10年，一直格列本脲口服治療。入院前11 d無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)右耳持續(xù)性疼痛，無發(fā)熱，血常規(guī)顯示白細胞11.6 ×109/L、中性粒細胞9.68 ×109/L，右顳骨CT顯示右側乳突炎，予抗感染治療后好轉，但停藥后疼痛即復發(fā)。入院前3 d有輕度右側眼瞼閉合不全伴右側口角歪斜、吞咽困難，右耳聽力下降，行走不穩(wěn)，遂至本院門診就診,考慮亨特氏綜合征可能，予阿昔洛韋、頭孢曲松、甲鈷胺治療后有所好轉。之后，患者在當?shù)卦\所右耳灌洗后有膿液流出。入院前1 d出現(xiàn)乏力、嗜睡，至本院急診行實驗室檢查，血氣分析顯示pH 7.275,血鉀6.26 mmol/L,血糖27.6 mmol/L,β-羥丁酸8.5 mmol/L，血沉36 mm/h，尿糖3+，尿酮體2+，擬“糖尿病酮癥酸中毒，亨特氏綜合征，右側中耳乳突炎”收治內分泌科病房。入院后完善相關檢查，予胰島素泵降血糖治療，糾正酮癥酸中毒后請神經(jīng)內科會診，予阿昔洛韋抗病毒、頭孢曲松抗感染治療。正規(guī)治療2周后考慮“右耳壞死性外耳道炎”轉耳鼻咽喉科行“右耳乳突根治術”，最終好轉出院。

病例2，男，80歲。患糖尿病5年，瑞格列奈治療。入院半年前游泳后反復出現(xiàn)左耳癢，入院前1月出現(xiàn)左側外耳道脹痛，進行性加重并伴左側聽力減退、耳鳴，于當?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見左外耳道新生物，左顳骨CT檢查顯示左中耳乳突炎。行外耳道新生物活檢，病理顯示：炎性肉芽組織增生。予藥物治療效果欠佳。入院前1周出現(xiàn)左側頭皮脹、麻，為進一步診治，遂來本院。門診擬“左外耳道炎：壞死性外耳道炎”收治耳鼻喉科病房。完善相關術前檢查后行“左耳乳突根治術”。住院期間內分泌科會診協(xié)助調整血糖，糖尿病專職教育護士對患者進行教育。由于患者發(fā)現(xiàn)早并及時進行治療，最后經(jīng)過多科合作治療與護理，好轉出院。

2護理

2.1病情觀察與護理

2.1.1神經(jīng)精神癥狀壞死性外耳道炎起病急，主要癥狀是耳流膿，且耳痛明顯，并呈持續(xù)加劇。如疼痛不及時診斷治療，病情可迅速進展并侵犯顱腦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。所以做好病情的觀察顯得尤為重要。本組病例1在內分泌科住院治療期間曾出現(xiàn)炎癥向顱底侵犯癥狀，導致患者出現(xiàn)面癱癥狀，且有嗜睡，曾一度意識不清，由于又并發(fā)了糖尿病酮癥酸中毒，所以病情異常兇險，入院后遵醫(yī)囑使用胰島素泵降血糖，糾正酸中毒，平衡電解質及抗生素抗感染處理，予氧氣2 L/min吸入，并做好心電監(jiān)護及各項實驗室檢查；護士每小時巡查患者1次，每天2次評估患者耳痛情況，每次查房時都仔細評估患者意識狀況，注意觀察包扎敷料是否有血性或膿性滲出物，該患者入院后第1天體溫36.9℃，血氣分析顯示pH7.335，血常規(guī)白細胞21.5×109/L、中性粒細胞14.5 ×109/L，血糖13.49 mmol/L,血鉀4.54 mmol/L，血沉51 mm/h，尿糖1+，尿酮體微量；入院第4天復查血常規(guī)顯示白細胞9.7 ×109/L、中性粒細胞8.6 ×109/L，血糖5.96 mmol/L，血沉68 mm/h,尿糖和尿酮體陰性；入院第10天血沉28 mm/h，至出院前1 d白細胞6.1 ×109/L，血糖6.7 mmol/L，血沉17 mm/h。病例2在耳鼻咽喉科住院時檢查未發(fā)現(xiàn)炎癥向顱底侵犯的表現(xiàn)。

2.1.2疼痛壞死性外耳道炎疼痛劇烈，常難以忍受，而疼痛刺激會進一步影響切口的愈合[7]，但盲目使用鎮(zhèn)痛藥將會影響疾病的觀察，因此，將患者安排在靠近護士站的病房的最里面，這樣不僅利于護士觀察病情，靠里的病床也可減少受病室其他患者及家屬的打擾，在不影響治療和護理的前提下盡量為患者提供安靜舒適的環(huán)境；用視覺模擬評分法評估患者的疼痛等級，當評分在6分以下時，指導患者用分散注意力的方法控制疼痛[8]，比如聽一些舒緩的音樂，與家人聊天等，如果患者疼痛評分在7分以上時，由醫(yī)生評估后適量使用解熱鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，盡量不使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥，以防止藥物鎮(zhèn)靜作用掩蓋病情。病例1由于炎癥侵襲至顱底，在治療初期疼痛明顯，有4 d疼痛評分在8分，遵醫(yī)囑在需要時給患者服用散利痛1片以控制疼痛，經(jīng)抗感染治療和手術后，疼痛評分都在6分以下；病例2由于發(fā)現(xiàn)早，炎癥侵襲位置較淺，除術后第1天和第2天疼痛評分在6分，其余疼痛評分均在5分以下。

2.2血糖的管理本組病例1入院時存在明顯的酮癥酸中毒，醫(yī)囑予胰島素泵降血糖治療，監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3點血糖。由專職糖尿病教育護士巡查管理胰島素泵的使用[9]，在醫(yī)生開出胰島素泵使用醫(yī)囑后專職糖尿病教育護士對該患者安裝使用胰島素泵；由于本院實行了血糖管理模式，全院糖尿病患者需要調整血糖，由所在科提出會診要求后,由內分泌科統(tǒng)一管理血糖調整，該患者轉科術后2 d在下午18~19時血糖偏低，醫(yī)囑調整胰島素泵8~15時胰島素為0.7 IU/h，15~24時胰島素為0.5 IU/h,糖尿病教育護士與病房當班護士雙人核對后即刻調整并記錄，之后由內分泌科醫(yī)生根據(jù)患者血糖水平，參考攝食改變調整胰島素的使用；當班護士每天至少1次巡查并記錄胰島素泵的運行情況；遇不能處理的問題或故障則請專職糖尿病教育護士協(xié)助解決。病例2平時瑞格列奈2 mg每天晚餐前服用，入院后監(jiān)測空腹、三餐后2 h血糖，發(fā)現(xiàn)餐后血糖波動較大，在5.3~13.3 mmol/L,醫(yī)囑調整瑞格列奈1 mg每天早晚餐前服用。病例1出院當天早上空腹血糖6.1 mmol/L，早餐后2 h血糖10.5 mmol/L；病例2出院當天早上空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖9.0 mmol/L。

2.3營養(yǎng)支持本組病例1病情較重，自病以來胃納差，以流質為主，營養(yǎng)科會診后繼續(xù)以糖尿病流質飲食，總熱量維持在600~800 kcal/d,在兩餐之間提供流質點心，由于每天攝入僅為正常所需的30%左右，故同時給患者補充糖鹽水；手術后機體消耗增加，術后1周患者的一般情況好轉，改為糖尿病半流質飲食，每天提供熱能增加至1 500 kcal左右，但仍大大低于正常所需，飲食不足部分則以瑞代500 ml/d口服補充。病例2一般情況較好，身高167 cm，體重69 kg，考慮到年齡較大，血糖控制情況尚可，術后營養(yǎng)科會診予糖尿病普食軟食，每天總熱量維持在1 800 kcal。

2.4患者及家屬的健康教育由于患者病情變化快，在入院期間做好患者尤其是家屬的宣教，以配合醫(yī)生護士對患者的治療和護理。病例1術后出現(xiàn)意識不清，將患者的頭盡量偏向患側，告知患者家屬這樣做一方面是有利于中耳分泌物引流，另一方面可以防止誤吸；在該患者意識恢復后，告知家屬如果患者再次出現(xiàn)面癱及嗜睡的癥狀時，要即刻通知護士。裝胰島素泵時，由專職糖尿病教育護士向患者和家屬進行胰島素泵使用的注意事項[9]宣教，如避免管路纏繞、彎折，使用中避免劇烈撞擊；當進行核磁共振和放射檢查時應取下機器以免損壞；不要隨意按胰島素泵上的按鍵[10-11]，不要隨意調整輸注量，以免發(fā)生意外。囑患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、乏力等低血糖癥狀時，及時告知護士。經(jīng)過細心的教育與護理，病例1在意識不清期間未發(fā)生誤吸，中耳分泌物引流通暢，在胰島素泵治療期間血糖控制良好，未發(fā)生嚴重低血糖事件；病例2術后早期滲出較多，護士在巡視查房時發(fā)現(xiàn)患者敷料滲出較多時，配合醫(yī)生及時更換敷料，防止感染。

2.5出院指導本組2例患者經(jīng)過1個月住院治療，術腔可見新鮮的肉芽組織生成，疼痛明顯減輕，醫(yī)囑出院。因為切口未愈合，囑患者遵醫(yī)囑每周門診復診1次，換藥并行分泌物培養(yǎng),當切口內新鮮肉芽生長情況良好，僅少量滲出時改為1月門診復查1次，直至切口完全愈合；注意個人衛(wèi)生，減少去人多擁擠的公共場所，防止呼吸道感染和交叉感染；告知患者和家屬出院后注意休息，避免過度疲勞導致疾病復發(fā)；出院前由營養(yǎng)師和專職糖尿病教育護士對患者和家屬進行糖尿病的飲食和運動宣教，制定個體化的飲食運動計劃，告訴患者和家屬，糖尿病的控制是一個持續(xù)的過程，遵醫(yī)囑用藥，切勿自行增減藥量或停藥，每周至少監(jiān)測血糖2次，教會患者和家屬低血糖的應對方法。

3小結

糖尿病合并壞死性外耳道炎病情復雜，易危及生命。治療上予及時乳突根治術，積極控制血糖。護理重點為重視神經(jīng)精神癥狀和疼痛等病情觀察與護理，做好血糖的管理，加強營養(yǎng)支持及患者、家屬的健康教育，同時做好出院指導，以促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]江遠明，馬志躍，肖紅俊.壞死性外耳道炎[J].臨床鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(4)：185.

[2]Chen CN,Chen YS,Yeh TH,et al.Outcomes of malignant external otitis: survival vs mortality[J].Acta Otolaryngol,2010,130(1):89-94.

[3]Carfrae MJ,Kesser BW.Malignant otitis externa[J]. Otolaryngol Clin North Am,2008,41(3):537-549.

[4]Loh S,Loh WS.Malignant otitis externa:an Asian perspective on treatment outcomes and prognostic factors[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,148(6): 991-996.

[5]何勝,耿勇,朱昱坤.壞死性外耳道炎誤診1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011(13):613-614.

[6]Bock K,Ovesen T.Optimised diagnosis and treatment of necrotizing external otitis is warranted[J].Dan Med Bull,2011,58(7):4292.

[7]鄒麗華,陳利英,葉國玲,等.兩種鎮(zhèn)痛方式在骨科手術后疼痛管理中的應用研究[J].護理與康復,2014,13(7): 633-635,638.

[8]周會蘭,蔣曉蓮.分散注意力控制疼痛的研究進展[J].中華護理雜志,2006,41(12):1139-1141.

[9]袁紅娣,馮金娥,徐玉斕,等.胰島素泵在非糖尿病病區(qū)的應用和管理[J].中華護理雜志,2012,47(8):731-732.

[10]徐蓉,王玉萍,胡鵬.非糖尿病專科患者使用胰島素泵的規(guī)范化管理[J].護理學雜志,2008,23(9):28-30.

[11]樓娟亞,沈麗娜.胰島素泵的臨床應用及護理進展[J].護理與康復,2007,6(9):592-595.

中圖分類號：R473.76

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0086-03

收稿日期：2014-09-10

作者簡介：賈程芳(1981-)，女，本科，主管護師.