細菌性肝膿腫區(qū)域動脈灌注置管導管堵管的危險因素分析及護理對策

丁秋平，葉志弘，黃玉桃，張冰冰

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州　313000)

細菌性肝膿腫區(qū)域動脈灌注置管導管堵管的危險因素分析及護理對策

丁秋平1，葉志弘1，黃玉桃2，張冰冰2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016；2.湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000)

摘要：總結(jié)12例細菌性肝膿腫患者區(qū)域動脈灌注置管導管堵管的危險因素，并提出相應的護理對策。認為導管堵管的危險因素與患者的血液高凝狀態(tài)、患者體位不當、導管固定欠妥和位置不當、肝素液的配制濃度和封管的方法等有關。護理對策主要為加強健康教育及體位護理，常規(guī)給予留置導尿，妥善固定導管，應用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，可有效預防導管堵管的發(fā)生，減輕患者的痛苦和提高療效。

關鍵詞：細菌性肝膿腫；區(qū)域動脈灌注；導管堵管；分析；對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.021

細菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種臨床較常見的嚴重感染性疾病,是由細菌引起的肝內(nèi)化膿性炎癥。細菌可經(jīng)膽道、門靜脈、肝動脈、開放性傷口等直接進入肝臟[1]。隨著放射介入治療發(fā)展，區(qū)域性動脈內(nèi)灌注抗生素治療腹腔局限性感染已在臨床上得到應用，肝動脈內(nèi)留置導管灌注抗生素，可提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，具有控制中毒癥狀快，膿腫吸收快，有利于病情恢復和明顯縮短病期等優(yōu)點[2]，但存在動脈置管導管堵塞問題。有文獻曾報道，動脈置管導管堵塞的發(fā)生率為10%~11%[3]。一旦發(fā)生動脈留置導管堵塞，一方面會影響治療方案的順利開展，從而影響治療效果，患者需再次行動脈導管插管，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔；另一方面，動脈留置導管堵塞發(fā)生后，一旦血栓栓子脫落，會導致相應部位的動脈栓塞，嚴重者可能會導致肺動脈栓塞甚至死亡。2010年10月至2013年10月，湖州市中心醫(yī)院肝膽胰外科對120例BLA患者進行區(qū)域性肝動脈內(nèi)灌注抗生素治療，其中12例發(fā)生動脈置管導管堵塞，現(xiàn)將導管堵塞的危險因素和相應的護理對策報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組12例，男5例，女7例；年齡35~78歲，平均年齡56.5歲；發(fā)病時間6 h~5 d；經(jīng)超聲和CT檢查確診為肝膿腫；均無明顯出血傾向，為急性起病并有右上腹部疼痛呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，可放射至右肩背部，且伴有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱；合并糖尿病5例。

1.2介入治療方法采用塞丁格技術(Seldinger法)[4]，在局麻下經(jīng)皮右股動脈穿刺，將4F RH導管(4 F肝動脈造影導管)超選擇性插入與病灶相應的肝動脈分支內(nèi)；導管外端露出皮膚3~5 cm，端口連接三通管及肝素帽；穿刺部位用3 M透明敷貼粘貼外加彈力膠布加壓包扎固定，必要時將外端導管與皮膚縫1~2針固定于腹股溝處，0.5 kg沙袋壓迫，整個過程在導管室DSA下進行。置管后遵醫(yī)囑經(jīng)留置動脈導管內(nèi)注入頭孢曲松鈉、甲硝唑、慶大霉素等抗生素和丹參活血藥物，每6 h 1次，同時每次用藥后用肝素封管液5~7 ml封管。

1.3導管堵塞的治療及轉(zhuǎn)歸本組12例導管堵塞中，2例用50 ml注射器負壓抽吸后導管再通；3例經(jīng)介入科醫(yī)生適當調(diào)整導管位置后導管再通；5例經(jīng)采用肝素抗凝、尿激酶溶栓導管再通；2例用以上方法均不能使導管再通，拔除導管48 h后重新置管。12例患者經(jīng)動脈置管注射抗生素2~3 d后，體溫明顯下降，1周內(nèi)體溫降至正常，腹痛等癥狀緩解，膿腫明顯縮小或纖維化，導管置管時間7~10 d，平均8 d。

2動脈置管導管堵管的危險因素分析

2.1患者血液的高凝狀態(tài)BLA患者常伴有發(fā)熱，體溫高達39~40 ℃，降溫后大量出汗，使體液減少，同時由于炎癥介質(zhì)和細胞因子激活凝血系統(tǒng)，凝血功能紊亂，如患者合并糖尿病，則血清D-二聚體水平多較高，D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標[5]。本組5例患者合并糖尿?。?例患者動脈置管3~4 d，因血液黏滯度過高，導致導管發(fā)生堵塞。

2.2患者體位不當BLA患者常有腹痛、寒戰(zhàn)和高熱，加上床上大小便，患者經(jīng)常不自主的變動體位，屈髖導致動脈置管導管扭曲堵塞。本組2例患者動脈置管4~5 d，因屈髖20~30 min后發(fā)生導管堵塞。

2.3導管固定欠妥和位置不當導管固定欠妥和位置不當可導致導管移位和導管頭端緊貼動脈管壁，從而發(fā)生導管堵塞。本組1例動脈置管3 d，因置管導管位置不當而發(fā)生導管堵塞；1例動脈置管4 d ,因未妥善固定患者穿刺側(cè)肢體,導致導管腔扭曲堵塞；1例動脈置管6 d，因翻身時不慎牽拉致導管移位,主動脈內(nèi)壓力強大的血流倒灌入動脈導管內(nèi),造成導管堵塞。

2.4肝素液的配制濃度和封管的方法不當臨床上動脈留置導管肝素封管液的配比延用靜脈留置導管肝素封管液的配比(等滲鹽水500 ml+肝素鈉12 500 U)[3,6]，肝素封管液濃度為25 U/ml。由于靜脈血流速慢、呈向心性回血，而動脈血血流快、向機體四周供血，血管呈高壓狀態(tài)，譚春燕[7]認為堵管與動脈高壓有關。黎萍等[3]報道動脈留置導管即使每小時用25 U/ml肝素封管液20 ml進行封管1次，仍可導致堵管發(fā)生。本組4例患者動脈置管3 d，采用25 U/ml肝素封管液封管，加上封管方法不正確，造成導管堵塞。

3護理對策

3.1加強健康教育用通俗易懂的語言和簡單易懂的解剖圖解向患者和家屬有計劃地分階段介紹BLA目前的治療現(xiàn)狀和動脈置管給藥的目的、優(yōu)越性、主要的操作步驟以及配合要點，置管前教會患者和家屬掌握如何床上大小便和進行功能鍛煉的技巧和要領，告知置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因和處理原則，讓患者和家屬做到心中有數(shù)，增強對治療的信心，積極配合治療和護理。

3.2加強血液監(jiān)測并糾正患者血液的高凝狀態(tài)定期監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體的變化。根據(jù)檢驗結(jié)果，對血液處于高凝狀態(tài)的患者進行預防性用藥,按醫(yī)囑予口服阿司匹林腸溶片或皮下注射低分子肝素鈣,再加上丹參活血藥物動脈置管給藥，以糾正患者血液的高凝狀態(tài),預防血栓形成；動脈灌注抗生素期間，一般3~4 d后復查凝血指標，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整用藥劑量；對于脫水患者，鼓勵患者多飲水，及時補液，避免血液濃縮。

3.3體位護理患者置管術后取平臥位，床頭搖高不超過20°，以防動脈導管折疊;鼓勵患者床上活動7~10 d，指導患者經(jīng)常做足背的背伸運動，促進靜脈回流，每2~4 h協(xié)助患者利用健側(cè)下肢的力量進行軸式翻身，避免穿刺側(cè)肢體屈髖;女性患者置管術后常規(guī)給予留置導尿，既可以減少會陰部濕疹的發(fā)生率，也可以減少女性患者不自主改變體位的次數(shù);患者穿刺側(cè)肢體夜間統(tǒng)一使用約束帶適當?shù)募s束固定，避免患者入睡后不自主的改變體位和穿刺側(cè)肢體屈髖，每2~4 h放松1次，嚴密觀察末端血液循環(huán)情況。

3.4導管護理動脈置管后，將外端導管與皮膚用縫線固定于右腹股溝處，然后用3 M透明通氣膠帶固定，再用布膠布加固;保持導管通暢，避免置管部位受壓、屈曲，專管專用，避免在動脈置管處采血標本；動脈留置管接頭應用旋鎖接頭，盡量不用普通接頭，護士操作時動作要輕柔，并定期檢查，防止導管松脫[8]。

3.5配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法有研究表明[9]，肝膿腫動脈置管患者肝素封管液的濃度以37.5 U/ml(等滲鹽水500 ml+肝素鈉1.5支，肝素劑量為18 750 U)為佳，既可以預防堵管，又能防止出血的發(fā)生。封管液需每日配置，24 h內(nèi)有效，抽取藥液前需搖勻；封管時間與抗生素使用一致，每6 h封管1次，用藥后接肝素液封管，一般不必用脈沖式，要保持封管過程的連續(xù)性，避免形成湍流，若有輕微阻力感，適當使用脈沖式，有明顯阻力時不可強制推注，一般用量5~7 ml。用20 ml注射器抽取8~10 ml封管液，每次封管結(jié)束時注射器內(nèi)留2~3 ml封管液時立即關閉開關，保持正壓狀態(tài)，避免血液反流導致堵管。

3.6導管堵塞處理一旦發(fā)生導管堵塞,立即用50 ml注射器負壓抽吸,不可強行沖管,以免血栓脫落,或轉(zhuǎn)入DSA室用特定導絲呈螺旋式沿導管緩慢進入8~10 cm,往復數(shù)次,再用空注射器負壓抽吸[9];若考慮因?qū)Ч芪恢貌划敹鴮е碌亩鹿?，請介入科醫(yī)生適當調(diào)整導管位置；或用高濃度肝素液(肝素12 500 U+等滲鹽水10 ml)抗凝、尿激酶10萬U+等滲鹽水10 ml注入溶栓。

4小結(jié)

應用放射介入診療技術，通過肝臟區(qū)域動脈給藥治療BLA，具有起效迅速，可顯著提高肝內(nèi)病灶周圍的藥物濃度，延長有效藥物作用維持時間，還可減少藥物對人體全身的毒副作用，但也可發(fā)生導管堵管的問題。導管堵管的危險因素主要為患者血液高凝狀態(tài)、患者體位不當、導管固定欠佳和位置不當、肝素液的配置濃度和封管的方法不當。通過加強健康教育及體位護理，妥善固定導管，應用藥物改善患者的血液高凝狀態(tài)，配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法，加強監(jiān)測，可有效預防動脈置管導管堵管，從而減輕患者的痛苦和提高療效。

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[9] 黃玉桃,嚴強,張明杰.不同濃度肝素液封管預防肝膿腫患者動脈置管堵管的觀察[J].護理與康復,2012,11(4):309-310.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0057-03

通信作者：葉志弘，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

收稿日期：2014-08-12

作者簡介：丁秋平(1981-)，女，本科，碩士在讀，主管護師，現(xiàn)工作單位湖州市中心醫(yī)院.