子宮托在盆腔器官脫垂中的應用及護理

朱浩琴，謝菊仙，金曉蓮，錢洪浪，余曉燕

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是因各種原因引起盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙，導致盆底器官發生移位的一類疾病，屬于盆底功能障礙性疾 病（pelvic floor dysfunction，PFD）的一種［1］。POP是一個全球性的健康問題，雖然不會威脅患者生命，但會影響并降低婦女的生活質量。隨著社會人口老齡化，POP 患者的比例也在增加，因此，選擇合適的治療方法成為重要的醫學問題。子宮托是指用于陰道放置，治療子宮和陰道脫垂的固體。子宮托聯合局部雌激素治療具有低成本、低風險、操作簡便等優勢，是POP保守治療很好的一個選擇［2－4］。子宮托治療患者大部分年紀大、文化程度低、接受能力差、健康知識相對缺乏，因此，護理的參與非常重要。2012年1月至12月，本院泌尿婦科對108例POP患者進行子宮托治療，將護理貫穿整個治療過程。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組108例患者均無子宮托治療的禁忌證［5］，年齡42～84歲；文化程度：高中2例，初中3例，小學16例，文盲87例；體重45～80kg，其中54例患者體重指數超過標準體重的25%，為肥胖患者；脫垂程度采用POP 定量分期法（pelvic organ prolaps quantitation，POP－Q）［1］，Ⅱ期脫垂24例，Ⅲ期脫垂65例，Ⅳ期脫垂19例；合并單純性高血壓病65例，合并糖尿病12例，合并高血壓、糖尿病14例，合并輕度阿爾茨海默病2例，合并單側肢體偏癱癥1例。

1.2 治療結果 本組患者均隨訪6～12 個月，24例Ⅱ期脫垂患者都能堅持放置，84 例Ⅲ、Ⅳ期脫垂患者中，有2例因嫌麻煩于放置后2個月選擇手術治療，5例患者先后因放置失敗而采取手術治療。并發癥：出現糜爛10例、霉菌感染5例，均治療后痊愈。

2 護 理

2.1 放置前準備 告知患者及家屬子宮托治療的作用、費用、放置前的各項檢查，放置時的體位、方法，放置后可能出現的情況，子宮托取出后的清潔、存儲以及出現異常的護理等。由高年資護士給患者或家屬授課，由于一些患者的特殊性，需護士一對一對其進行指導、及時評估、再指導，以保證患者和家屬對子宮托使用的全過程充分知曉。為便于理解、易于接受，本科室將以上宣教內容做成圖文并茂的PPT，方便授課。患者或家屬聽明后簽署知情同意書。

2.2 使用子宮托

2.2.1 子宮托的選擇 放置子宮托前，將子宮托試戴套裝向患者全面展示，通過盆腔模型和圖講解放置位置，讓患者通過觸壓了解子宮托的軟硬度，指導患者體驗子宮托的折疊彎曲，讓患者或家屬學會。行婦科檢查和評估后，根據POP 的程度和陰道出口的完整性選擇子宮托的類型和大小。本組84例出口完整性較好的患者使用粗環形子宮托，24例出口完整性較差選用圈形子宮托。

2.2.2 試放置子宮托

2.2.2.1 放入方法 放置前囑患者排空膀胱和解大便，取膀胱截石位，肥胖患者或取膀胱截石位放置困難者，可取蹲位，參照美國子宮托治療流程圖［6］放置。本組54 例為肥胖患者，取蹲位放置。操作前清洗雙手，放入陰道前可用乙醇或溫開水再次擦洗子宮托，用雌激素霜或甲硝唑凝膠潤滑子宮托，輕輕回納脫垂的組織，如是粗環形子宮托，握住子宮托的兩個凹槽部位，將子宮托對折，沿陰道軸方向置入，子宮托的前緣位于直腸子宮陷凹處，后緣位于恥骨聯合后方。檢查者將食指或中指置于陰道壁和子宮托的外圈之間，如果不能將手指置入，則取出子宮托并換小一號的再重新置入，反之，患者做屏氣動作并咳嗽，如果子宮托下移至處女膜，取出子宮托并換大一號的重新試放置。圈形子宮托即面包圓形子宮托，放置前用注射器抽氣縮小面包圓形體積，將其折疊潤滑放入，將針頭刺入面包圓環針栓充氣，即放置完畢。本組84例用粗環形子宮托、24例用圈形子宮托治療，粗環形子宮托操作相對簡單，放置過程較順利，圈形子宮托操作復雜，家屬在醫務人員的指導下，均放置成功。

2.2.2.2 放置后的檢測 子宮托放置后囑患者在短距離內行走15 min，端坐，試著排尿，如果沒有不適感覺并且排尿、排便正常，即可正式放置。如在活動時脫出，有明顯壓力感或排尿、排便異常等，則取出更換較大或不同類型的子宮托，重新放置，以決定是否進行子宮托的治療。本組4例在試放置過程中不成功，未進行子宮托的治療，1例在剛開始使用時家屬嫌麻煩放棄子宮托而選擇手術治療。

2.2.2.3 子宮托的取出 粗環形子宮托取出時用食指勾住子宮托下緣，旋轉45°，向陰道口方向拉下即可。圈形子宮托取出時用食指找到中間的圓洞，向陰道口方向拉下，用20ml的注射器抽氣，抽氣后面包圓形環就容易取出。

2.2.3 正式放置 試放置成功后即為正式放置，同時指導患者定期取出和放置子宮托，一般每周取出重新放置1次，如患者不怕麻煩，力求清潔，可以每天白天放入，夜間取出。對患有阿爾茨海默病和行動不便的患者，家屬應明確子宮托的正確、規律取放。子宮托從陰道取出后先用清水沖洗，在家庭環境下建議每周用高溫煮沸消毒。存儲時撲上食用淀粉，保持干燥。遇陰道干燥患者，每周用雌激素軟膏涂抹外陰、陰道口2次。對有性生活要求的患者，提醒性生活前取出清潔，性生活后重新放入。

2.3 并發癥的預防與護理 子宮托的常見并發癥主要包括陰道糜爛和潰瘍、分泌物增多、有異味、陰道出血等。嚴重的并發癥主要包括直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、陰道破裂及子宮托進入腹腔、嵌入陰道壁和腸梗阻等［3］。

2.3.1 陰道糜爛和潰瘍 子宮托放置后，宮頸后穹窿與子宮托接觸面易形成糜爛。因此需配合局部雌激素治療，教會患者及家屬正確放入和取出子宮托的方法、規律放置與取下子宮托，囑患者定期隨訪。本組出現陰道糜爛10例，其中9例予縮短放置時間，即每周1次改為每日取放，1例更換小一號的子宮托，告知患者保持外陰清潔，每晚清洗外陰，同時配合使用雌激素軟膏涂抹，1周后復查10例患者均痊愈，告知此類患者痊愈后縮短放置時間，最長為3～4d取放1次。

2.3.2 分泌物增多 主要與陰道微環境中需氧和厭氧菌間的正常平衡改變有關。因此，在放置過程中，特別是合并糖尿病患者，嚴格控制血糖水平。發生陰道分泌物增多或異常，行婦科檢查和白帶檢驗。本組5例合并糖尿病患者白帶檢驗為霉菌感染，囑保持會陰清潔，子宮托放置前應清洗干凈、煮沸消毒，同時予克霉唑陰道片栓塞陰道治療，間隔3d塞1次，共使用2次，治療期間，子宮托不宜取出，以防止藥物掉出陰道而影響療效，1個月后復查，白帶霉菌顯示為陰性。

2.3.3 陰道異常流血 放置子宮托的患者如出現異常的陰道流血，應進行系統的檢查，以確定出血來源，對有可疑的地方進行活檢，每年行液基薄層細胞學檢查（TCT），必要時行病理檢查。本組隨診1年內有3例患者在放置期間出現陰道的不規則出血，每3個月復查TCT，連續1年，均未發現異常。

2.3.4 瘺與子宮托嵌頓 瘺與子宮托嵌頓均為嚴重的并發癥，多因對子宮托的長期忽視而造成。患者能否堅持并正確使用子宮托治療，家屬的支持也至關重要，因此，發揮家庭和社會支持系統的作用，指導和鼓勵家庭成員給予更多的關愛和情感支持［7］，做好患者及家屬的健康宣教，讓患者和家屬明確隨訪的重要性及掌握隨訪的時間，確保能夠按時隨訪。本組患者均未發生各種瘺與子宮托嵌頓；3例生活不能自理的患者，對其家屬進行特別、專門的指導，強調陪護人員的專人性，盡量不隨意更換陪護人員，如有更換，應做好子宮托護理的相關交接。

2.4 隨訪 本組患者正式佩戴子宮托后，1周內需到醫生處檢查，之后1個月、3個月復查1次，以后每半年1次。隨診的內容包括放置后的癥狀、放置的手法、有無各種并發癥和子宮托的調整。

3 小 結

隨著人們壽命的延長，POP患者增多，使用子宮托作為一種經濟、安全可有效緩解癥狀的保守治療POP 的方法，治療作用越來越受到重視。行子宮托治療前做好患者和家屬的健康指導，獲得患者和家屬的同意，根據患者的情況選擇子宮托，先進行試放置，放置后進行檢測，患者無不適后即作為正式放置，同時做好相關并發癥的預防與護理，規律隨訪。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：374－376.

［2］Atinp SD.Pessary use and management tor pelvic organ prolapse［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2009，36：541－563.

［3］李玢，朱蘭.子宮托在盆腔器官脫垂診治中的應用進展［J］.中華婦產科雜志，2011，46（9）：705－707.

［4］Cundiff GW，Weidner AC，Viseo AG，et a1.A survey of pessary use by members of the American urogynecol society［J］.Obstet Gynecol，2000，95：931－935.

［5］Jones KA，Harmanli O.Pessary use in pelvic organ prolapse and urinary incontinence［J］.Bey Obstet Gynecol，2010，3（1）：3－9.

［6］Weber AM，Brubaker L，Schaffer J，et al.Office urogynecology［M］.張小東，朱蘭，郎景和，譯.北京：人民衛生出版社，2006：192.

［7］倪建芬，何向明.個體化心理干預對5例妊娠期乳腺癌患者心理狀況的影響［J］.護理與康復，2014，13（1）：81.