三升袋聯合簡易VSD治療嚴重創傷合并ACS 1例的護理

姚玉紅，黃曉霞

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

任何原因引起腹內壓增高所導致的心血管、肺、胃腸以及顱腦等多器官系統障礙稱為腹腔間隙 綜 合 征（abdominal compartment syndrome，ACS）［1］。其有效治療措施是手術開腹減壓或延遲關腹［2］，而減壓之后何時關腹、如何關腹是臨床難點。目前，最為熱門的治療方法是應用真空輔助治療裝置進行開腹減壓［3］。因真空輔助治療設備材料價格昂貴，加之如果患者血流動力學不穩定承受不了手術的巨大刺激，該設備在臨床應用仍存在一定的局限性［4］。因此，探索簡易、價廉、有效的治療ACS 的方法是醫護人員的研究方向。2012年9月，急診ICU 對1例嚴重創傷合并ACS患者應用三升袋聯合簡易VSD 封閉引流腹腔減壓，取得了較好的效果。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲。2012年9月8日在集裝箱卸貨時不慎被重約1.5t的貨物迎面撞擊后從2 m高處墜落。入院時，患者意識尚清，主訴腹脹、全身多處疼痛。查體：體溫37.5℃，呼吸30次／min，血壓80／50 mmHg，脈搏120 次／min；氣促，右側胸廓略塌陷，胸部有擠壓痛；腹脹明顯，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，尤以右中上腹明顯，右下腹穿刺出不凝血；骨盆有擠壓痛，左小腿脛前壓痛。入院后，患者血流動力學不穩定，在抗休克治療同時完善相關檢查，入院2h后腹部手術指征明確，高度懷疑肝破裂合并胰十二指腸損傷行上腹部“屋頂”式橫形切口剖腹探查；因盆壁及腹膜后血腫出血明顯加重，腸管無法回納，行三升袋減壓縫合做成簡易VSD 持續負壓吸引。9月10日可見明顯腸管蠕動，留置鼻腸管后予5%葡萄糖液鼻飼。9月12日起鼻飼短肽型腸內營養液。9月14日起患者逐漸出現少尿、無尿，予行床邊連續性腎臟替代治療（CRRT）。9月24日，患者的腹腔內壓10cmH2O 左右，行剖腹探查＋腸黏連松解＋清創解壓關腹術，術后測得腹內壓為20～25cmH2O。10月22日行腹部擴創植皮術。11月15日患者腹部創面愈合回當地醫院治療。

2 護 理

2.1 簡易VSD 的制作 根據增容腹壁面積大小修剪三升袋成梭型預增容腹壁面積，與兩側腹腔筋膜間斷縫合，暫時關閉腹腔，再以紗布、手術薄膜覆蓋，外圍多側孔引流管放置于皮膚切口邊緣與三升袋之間，引流管接中心負壓做成簡易VSD，24h不間斷負壓吸引。

2.2 簡易VSD 引流護理 良好的封閉是三升袋聯合簡易VSD 引流成功的關鍵。VSD 建立后保持創面周圍皮膚清潔干燥，手術薄膜封閉完全，確保引流負壓維持在300～450mmHg，24h不間斷負壓吸引［5］，定時查看負壓表是否顯示有效負壓值。如果持續負壓吸引下塌陷的敷料恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效，及時報告醫生，查找原因，根據病情需要重新換藥置入引流裝置。密切觀察引流管引流情況，防止引流管堵塞，如果引流液突然減少、黏稠或有血塊，考慮引流管堵塞可能，及時進行沖洗甚至重新更換引流管；如堵塞在三通部位，可用等滲鹽水沖洗。每日準確記錄引流液的量、性狀及顏色，發現引流量增多且顏色為鮮紅色，及時報告醫生處理。本例患者負壓引流過程中未發生異常情況。

2.3 監測腹內壓 腹內壓變化反映病情的變化。每4h 測腹內壓1 次，減壓引流后腹內壓高至19cmH2O，說明腹腔減壓效果不佳，及時查找原因［6］。本例患者行剖腹探查＋腸黏連松解＋清創解壓關腹術后測腹內壓為20～25cmH2O，遵醫囑禁食，行靜脈高營養治療，以減少腸腔壓力；予注射用生長抑素抑制腸蠕動減少腸液分泌；控制液體入量，入院第4 天出現少尿、無尿現象，行CRRT，并注意觀察尿量情況。

2.4 疼痛護理 疼痛具有強烈收縮血管的作用，引起患者躁動不合作［7］。本例患者術后用咪唑安定50mg＋0.9%氯化鈉40ml以2～8ml／h靜脈微泵維持、芬太尼0.3mg＋0.9%氯化鈉40ml以2～6ml／h靜脈微泵維持，每班評估患者的疼痛程度，及時報告醫生，遵醫囑調整藥物的劑量和速度，使鎮靜效果持續穩定并達到用藥安全。

2.5 并發癥的預防及護理 嚴重創傷伴ACS，病情危重，氣道開放機械通氣輔助呼吸、持續床邊CRRT、腹部引流管多，以及中心靜脈管、鼻胃管、鼻腸管、導尿管的置入，很容易出現感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥。

2.5.1 感染 嚴重創傷后患者多器官受損，抵抗力及全身免疫防御功能明顯減弱［8］。本例患者安置于單間層流病房，采取嚴格無菌的操作，并密切關注其敷料干燥程度，1周內避免更換敷料，減少換藥與感染機會；做好手衛生，專物專用，定期做痰液、分泌物培養等床邊接觸隔離措施；并定期留取各項導管尖端培養，根據患者的體溫及時抽取血培養，做好導管相關性感染的監測與干預。對于預防與控制多重耐藥菌感染方面，每周留取引流液、痰液做細菌培養＋藥物敏感試驗，根據細菌耐藥性的結果合理使用抗菌藥物。該患者在治療期間血培養、引流液、痰液培養結果均為陰性，體溫在36.5～37℃，未出現感染情況。

2.5.2 壓瘡 由于持續VSD 引流，為防止液體的滲漏刺激皮膚，在尾骶部予以康惠兒透明貼（水膠體敷料）粘貼保護。為防止導管壁對皮膚的壓迫，每2h更換導管放置的位置，并在易壓迫處予以紗布包裹導管減壓處理。本例患者在住院期間未發生皮膚受損情況。

2.5.3 深靜脈血栓形成 由于床邊CRRT 至患者活動受限，在不影響CRRT 運行的情況下，將下肢抬高20～30°，選用氣壓治療儀每8h1次，護理人員每2h為患者改變體位，解除局部長時間的壓迫，觀察患者的局部情況有無腫脹、皮膚溫度，本例患者未出現深靜脈血栓。

2.6 飲食護理 患者創面大，持續負壓引流，易發生水、電解質及酸堿平衡紊亂［9］，因此加強患者全身營養支持。常規監測血電解質、血糖、蛋白情況，早期患者腹脹嚴重，腸道積氣積液，給予禁食、鼻胃管胃腸減壓。術后第2天腸管蠕動明顯，在胃鏡下留置鼻腸管至十二指腸，予糖水鼻飼后無明顯不適。術后第4 天起鼻飼短肽型腸內營養液500ml／d，之后逐漸增加到1 000 ml／d，同時鼻飼百令膠囊、口服酪酸梭菌活菌片，以改善患者腸道功能，提高患者對腸內營養的耐受性，予谷氨酰胺與生長抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫，促進黏膜的生長修復及腸功能恢復。

3 小 結

多發傷伴嚴重腹部創傷導致的ACS，術后根據增容腹壁面積大小修剪三升袋，做成簡易VSD 24h不間斷負壓吸引，可減少換藥次數，節約住院費用。期間做好簡易VSD 引流護理，密切監測腹內壓，做好疼痛護理，積極預防感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發癥，加強營養支持，以提高腹部創傷患者的臨床療效。

［1］楊越濤，王理富，葉永根.三升袋聯合維斯第在創傷后ACS腹腔減壓術中的應用（附12例）［J］.浙江創傷外科雜志，2011，16（3）：313－314.

［2］張連陽.《嚴重創傷后IAH／ACS診治規范》及其解讀［J］.中華創傷雜志，2012，28（11）：965－968.

［3］喬治.腹腔間隙綜合征研究進展［J］.軍醫進修學院學報，2009，30（1）：113－115.

［4］湯文喜，孫運波.腹腔內高壓與腹腔間隔綜合征［J］.醫學綜述，2006，12（3）：136－138.

［5］戴云月，王小舟.封閉式負壓引流治療手臂大面積皮膚缺損的護理［J］.護理與康復，2010，9（4）：309－310.

［6］葉素芳，黎萍.封閉負壓引流聯合網狀植皮術治療足部皮膚軟組織缺損的護理［J］.護理與康復，2012，11（11）：1043－1045.

［7］陳朔暉，陸亞紅.神經母細胞瘤患兒手部創口植皮后應用負壓封閉引流術1例的護理［J］.護理與康復，2013，12（8）：803－804.

［8］Bradley－Stevenson C，Vyas H.Intra－abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome［J］.Curr Paediatr，2004，14（3）：191－196.

［9］王萍，王曉飛，汪一華.封閉式負壓引流結合皮瓣移植治療1例尾骶部難愈性壓瘡的護理［J］.護理與康復，2012，11（8）：792－793.