高齡食管癌患者術后肺部并發癥的護理

李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫院金山分院，上海201599)

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·經驗教訓·

高齡食管癌患者術后肺部并發癥的護理

李葉 吳麗萍

(上海市第六人民醫院金山分院，上海201599)

目的 探討老年食管癌患者術后肺部并發癥的護理要點。方法 對我院2010年1月-2015年1月60歲以上食管癌患者經胸外科手術治療后發生肺部并發癥的22 例患者進行回顧性分析。結果 22例患者經有效的抗炎、對癥治療、腸內營養支持和呼吸道護理，均轉危為安，康復出院。結論 精湛的手術、嚴密的觀察、合理的使用抗生素，以及切實到位的優質護理措施，是保證高齡食管癌患者術后肺部并發癥治愈的關鍵。

高齡患者； 食管癌手術； 肺部并發癥； 護理

Elderly patients; Esophageal cancer surgery; Pulmonary complications; Nursing

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，外科治療是根治食管癌的有效手段[1]。食管癌術后肺部并發癥是指術后發生的有臨床表現并對疾病進程產生負面影響的肺部異常病癥，主要包括一過性呼吸困難、肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等[2]。肺部并發癥已成為食管癌術后最主要的嚴重并發癥，是造成術后患者住院死亡的第一因素[3]。老年食管癌患者由于其呼吸系統結構和功能的退行性改變，加之麻醉和手術創傷的影響，術后并發肺部感染的風險增高。近年來，我院胸外科極其重視對老年食管癌術后肺部并發癥患者的有效治療和監護，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月-2015年1月，我院胸外科手術治療60歲以上食管癌患者共103 例，其中，術后發生肺部并發癥22 例。22例患者中年齡60～65歲者5例，66～70歲6 例，71～75歲7例，76～80歲4例；中位年齡69歲，平均年齡68.7歲；男性18例，女性4例。均有不同程度的肺部感染，其中，肺不張3例、膿胸5 例、胸腔積液2例、急性呼吸窘迫征1 例。術前均經過胃鏡活檢病理診斷為鱗癌，其中，食管上段3 例，中段12 例，中下段5 例，下段2 例。術前另合并高血壓6例，冠心病2例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2 麻醉與手術及治療方法 22例患者均在全麻下行食管癌根治術及空腸造瘺術，其中，單腔氣管插管2例，雙腔氣管插管20例。麻醉前置硬膜外管或術后留周圍血管鎮痛泵22例。手術方式：經右胸、腹、頸三切口食管癌根治術、食管胃頸部吻合手術6例；右胸腹食管癌根治術、食管胃胸頂吻合術13例；經左胸食管癌根治術、食管胃主動脈弓上吻合術1例；經左胸食管癌根治術、食管胃主動脈弓下吻合術2例。術后經鼻十二指腸管腸內營養者3例，經空腸營養管腸內營養者19例。治療上力爭做到四個有效：有效的抗炎治療；有效的咳嗽排痰；有效的肺功能鍛煉；有效的營養支持。

1.3 結果 22例患者術后肺部感染中細菌培養結果：葡萄球菌感染7例，克雷白氏桿菌感染3例，大腸桿菌感染2例，鮑曼不動桿菌感染1例，未培養出細菌9例。所有患者經有效的抗炎、積極的對癥治療、早期腸內營養支持和精心的呼吸道管理，以及各項落實到位的護理措施，均轉危為安，康復出院。

2 術后肺部并發癥護理要點

2.1 做好基礎護理與生命監測 嚴密觀察病情變化，做好心理護理，監測生命體征，注意呼吸頻率及幅度的變化；加強心電監護以及血氧飽和度的監測；持續低流量供氧，如發現老年食管癌患者術后出現呼吸淺快、煩躁不安、出冷汗等，應及時報告醫生；定時協助患者翻身，保持床單位平整清潔，病情允許，可給予半坐臥位，并鼓勵患者早期活動；加強口腔護理，防止口腔黏膜破潰和感染；保持胸腔引流管、胃腸減壓管等各引流導管通暢，觀察并記錄24 h的出入量；老年人糖耐量減低，加之麻醉與手術以及疼痛，都會給機體帶來應激反應，造成血糖的異常變化，故應重視血糖的監測。

2.2 合理有效地使用抗生素 護士要配合醫生做好患者支氣管鏡吸痰，并取深部痰進行細菌培養，根據痰的藥物敏感試驗選擇敏感抗生素，給予積極有效的抗炎治療。護士要了解患者用藥史以及有無藥物過敏史，并充分認識在藥物發揮治療作用的同時它的副作用是什么，注意觀察患者藥物的療效和不良反應。為了保證藥物安全、準確、及時地輸入，酌情建立兩條靜脈通路，一條用于一般常規藥物輸入，另一條專用于搶救時特效藥的輸入。

2.3 早期腸內營養支持 嚴格執行無菌操作制度，妥善固定輸注管道，防止阻塞和脫落；制訂腸內營養液配置規范，有效地控制污染，提高腫瘤重癥患者對腸內營養治療的耐受性，保證輸注過程安全[4]；術后如無禁忌癥，給予半坐臥位，以減少營養液的返流和誤吸；輸注速率可從20 mL/h 開始，根據患者耐受情況，逐漸增量，最后輸注速率為80 mL/h；使用腸內營養泵及加熱裝置保證營養制劑恒溫，勻速滴入。

2.4 呼吸道護理

2.4.1 有效地叩背和正確體位 協助患者盡量保持正確的半坐臥位，護士五指并攏稍彎曲呈勺狀，有節奏地由外向內、由下向上輕叩患者背部，叩擊時用腕肘關節力量，每次叩擊3～5 min，通過對胸廓有節律地震動,使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動脫落，易于咳出；叩背時注意觀察患者面色、呼吸、心率，對高齡體弱的患者叩擊背部時不宜過分用力。

2.4.2 有效鎮痛和用力咳嗽 用食指和中指按壓其胸骨切跡上方氣管，以刺激痰液咳出。護士在患者咳嗽的呼氣期需用雙手保護患者術側胸廓，以減輕患者咳嗽時術側胸廓活動度過大所引起的疼痛，加強咳嗽效果。對術后疼痛嚴重，影響患者呼吸和咳嗽排痰時，要給予及時有效地鎮痛。護士要經常鼓勵和協助肺部感染的老年患者用力咳嗽，促使肺復張。

2.4.3 有效地化痰和充分排痰 護士要注意與患者的溝通，向其講解咳嗽、咳痰的重要性，取得配合。認真做好常規霧化吸入，采用生理鹽水加入氨溴索，酌情3～6次/d，每次20 min，以達到濕化氣道、稀釋痰液、有利于痰液的排出、改善肺通氣的目的。對老年體弱、痰液十分黏稠的患者，必要時遵醫囑靜脈泵入化痰藥物，達到持續化痰的作用。在化痰的同時，責任護士每隔1～2 h要督促患者深呼吸5～10次，并用雙手保護患者切口，鼓勵患者進行有效咳嗽，囑患者深吸氣后屛住呼吸，先輕咳一下，然后用力將痰咳出，每4～6 h重復一次。對于軟弱無力及痰液黏稠無法咳出的患者，必要時協助醫生行環甲膜穿刺及纖維支氣管鏡吸痰。

2.4.4 有效的呼吸訓練 高齡食管癌患者術后容易出現表淺而短促的呼吸，從而引起呼吸機的緊張和疲勞，呼吸功能鍛煉可減少無效腔氣量，增加潮氣量和有效通氣量，有利于肺功能的改善。術后護士要繼續指導患者進行深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等呼吸訓練，具體方法可根據患者興趣和意愿決定。呼吸訓練可以減慢患者呼吸頻率，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善患者缺氧狀態，促進肺復張。

2.5 積極有效的對癥護理

2.5.1 胸腔積液 本組出現2例。護理中注意保持胸腔引流管通暢，妥善保護固定,每15～30 min擠壓1次，注意觀察引流液的色、量、性狀及引流管的水柱波動情況，及時排除胸腔內積液積氣，促進肺擴張，防止胸腔內感染。如果胸腔引流量很少，無水柱波動，則表示肺膨脹良好，此時應通知醫生拔除引流管，利于咳嗽和呼吸，減少肺部感染和肺不張發生。

2.5.2 膿胸 本組發生膿胸5例。協助醫生酌情給予每日或隔日一次胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸腔內注入抗生素并動態觀察膿液培養，及時調整抗生素。對膿液較多的患者分多次抽吸，每次抽膿量不宜過多；本組1例患者經治療膿液不減，癥狀無改善，予實施胸腔閉式引流術。

2.5.3 急性呼吸窘迫征 本組發生1例。給予加大氧流量及面罩給氧，努力維持氧飽和度在90%以上，若氧飽和度持續偏低，應囑患者咳嗽、咳痰，同時做好呼吸機治療的準備。本組患者經及時給氧，協助咳嗽排痰，改善較快，未行呼吸機治療。

2.5.4 肺不張 本組3例。護士及時糾正與教會患者正確地咳嗽、咳痰，給予積極有效的呼吸訓練指導，督促并協助患者定時深呼吸和叩背排痰，用力咳嗽，促使肺復張。

3 體會

年齡是影響開胸手術預后的一個重要危險因素。老年食管癌患者由于年齡的增長，肺泡萎縮、彈性回縮能力下降，容易導致肺不能有效擴張和肺通氣不足；加之合并其他慢性病，如冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病等，再加上開胸手術后所致膈肌功能不全，潮氣量、肺活量、呼吸頻率降低、傷口疼痛等原因，使得老年人不能將積聚于肺泡和支氣管內的分泌物咳出，從而發生肺部感染，導致肺功能的進一步損害，極易引起嚴重的肺部并發癥。因此，對老年食管癌患者術后并發癥護理的防治措施需貫穿患者的整個圍手術期。筆者通過對22例60歲以上食管癌患者經胸外科手術治療后發生肺部并發癥的護理進行分析，認為加強老年食管癌患者圍手術期的基礎護理和生命體征監測，術前積極有效的呼吸功能訓練以及術后協助和督促患者有效咳嗽和排痰，及時合理地使用抗生素，早期發現并發癥，對癥治療措施到位，是確保老年食管癌患者康復的重要基礎。

[1] 徐文鑫,徐廣全.微創外科技術在食管癌治療中的應用及臨床意義[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):74.

[2] 汪和美,鄧亞萍,王婷,等.預見性護理在食管癌患者術后肺部并發癥管理中的應用[J].中華危重癥醫學雜志:電子版,2013,6(2):119.

[3] 楊玉賞,彭俊,王文憑,等.食管癌術后再入重癥監護病房患者的嚴重并發癥特征分析[J/CD].中華胸部外科電子雜志,2014(1)：41-47.

[4] 趙靜,李文莉,遲圓圓,等.腫瘤重癥患者不同滲透壓腸內營養液配制安全性與耐受性研究[J].護士進修雜志，2015,30(10):869-871.

李葉(1964-)，女，湖北孝感，本科，主管護師，研究方向：外科護理

R473.6,R735.1

B

1002-6975(2015)23-2200-03

2015-07-20)