經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術并發癥的預防及護理

蔣宏林

（河北省邢臺醫專第一附屬醫院，河北 邢臺054001）

經鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管（CVP）多用于危重病人的搶救，隨著穿刺技術的提高，臨床經驗的積累及器械的改進，目前這項技術已廣泛應用于臨床各科解決長期輸液和全胃腸外營養的需要，特別對晚期惡性腫瘤、慢性衰竭、胃腸道不能進食、長期輸入刺激性藥物的病人，建立一條理想的靜脈通路更有其實用價值。我院實施鎖骨下靜脈穿刺置管4 200 例，現將鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用及并發癥的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 200例患者實施CVP置管均選擇美國Arrow 公司生產的一次性中心靜脈導管。其中，男2 250例，女1 950例；年齡4～90歲；腫瘤化療患者2 800例，腸外營養患者1 400例；右側CVP 置管4 020例，左側CVP 置管180例。置管成功率為99.95%（失敗2 例），一次成功率為95.7%（右鎖骨下穿刺改左鎖骨下穿刺180例），誤穿動脈42例，氣胸6例，感染8例，心律失常1例，導管堵塞5例。

2 置管并發癥的護理

2.1 氣胸 鎖骨下靜脈置管可發生氣胸、血胸。氣胸多限于肺尖部，尤以瘦弱營養不良者較易發生，因皮膚穿刺點與胸膜頂距離僅1cm 左右，在置管時病人體位不當及穿刺方向不對可能刺破肺臟而發生氣胸。少量氣胸可在幾天內自行吸收，不必特殊處理。對于穿刺難度大經反復穿刺見有氣體抽出，即判斷出針刺入肺組織。病人一般在30min后開始出現呼吸時患側胸痛，聽診患側呼吸音低，拍胸片示氣體量多或張力性氣胸應行閉式引流，觀察48～72h肺再張情況，然后閉管24h，再拍胸片決定是否拔除胸腔引流管。造成氣胸原因主要是進針角度或進針方向向肺尖偏移所致，對于肺部疾患，如肺氣腫、胸腔積液、縱隔移位患者一般進針角度不宜超過40°，穿刺時，最好在病人呼氣時進針。對年齡較大、體質極度衰竭者，應嚴格掌握進針角度，以免給病人帶來不必要的痛苦。

2.2 感染 穿刺點處皮下感染，表現為導管周圍皮膚紅、腫、痛，嚴重者有膿液溢出，本組出現6例，該情況多由于導管留置時間較長，局部觀察處理不嚴密所致。為預防感染，穿刺點局部每周換藥2次，或使用無菌透氣膜局部封閉穿刺點，每周更換1～2次，便于隨時觀察穿刺點有無紅腫，同時也可起固定導管作用。中心靜脈導管留置期間病人有突發寒戰，高熱，在排除其它原因的情況下，可考慮為導管感染。本組共發生2例，其原因可能為，皮膚表面的致病菌通過導管和表皮組織間的間隙進入血液循環引起菌血癥。

2.3 淋巴管損傷 穿刺過程中偶有發生刺入淋巴導管，可見有混濁白色液吸出，這時要重新調整進針角度及方向，避開淋巴導管，也有少數置管成功后局部較多無色或淡黃液漏出，考慮為淋巴液漏出，要及時更換局部敷料，加壓固定；如漏出液較多，應拔除導管避免造成感染。對于上腔靜脈綜合征的患者，由于腔靜脈壓高，淋巴回流受限，造成淋巴管擴張，反復穿刺時易損傷。因此，穿刺部位最好選擇右側，對于肝癌腹水或上腔靜脈綜合征患者，穿刺時要盡量靠靜脈角外側。

2.4 誤入鎖骨下動脈 鎖骨下動脈位于靜脈后上方，一般為進針過深所致，當抽出血液鮮紅，及針栓有回頂現象，即判斷誤入鎖骨下動脈，立即拔針準確按壓穿刺部位5～15min進行止血，因穿刺針外徑較小，不易造成血腫或滲血，可重新更換角度，再行穿刺，不要在一個點反復穿刺，以免血管撕裂，造成出血，發生皮下血腫，給再次穿刺帶來困難。偶有個體差異同側反復穿刺仍為動脈這種情況應改為對側穿刺，局部血腫處理可給予冷敷，一般24h后可自行吸收。

2.5 空氣栓塞 本組未見發生，一旦發生空氣栓塞，后果十分嚴重，如20mL空氣進入，可使病人發生嚴重后果，死亡率可達50%［1］。操作者在操作時，囑病人要平靜呼吸，操作時各環節銜接要嚴密，防止空氣進入，導管護理時，要防止接頭脫開，輸液時嚴禁液體走空，長期置管病人，空氣可經導管與皮膚形成的組織間隙在拔管時進入，故拔管后穿刺點處密封24h。

2.6 心律失常 本組發生1例，可能是導管置入過深所致，因此操作時嚴格掌握置管深度，一般以15cm 為宜，導管置入時注意導絲固定，不要隨導管置入而移動，這樣容易導致心律異常，心前區不適，心跳加速，心律不齊，早搏或過緩，這種情況多為導管置入過深達右心房所致，可將導管拔出部分觀察病人癥狀，一般不需特別處理，可自行緩解，但偶有病人癥狀不緩解，最好將管拔除，選用其它途徑。

3 小結

CVP技術具有操作簡便、置管時間長、創傷小、痛苦小、合并癥少等優點，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療，腸外營養以及還可用于ICU 的病人。可減少患者因反復穿刺和輸注高濃度液體、化療藥物對血管刺激帶來的痛苦。目前已廣泛應用于臨床，而對CVP并發癥的預防和護理，是延長導管使用壽命的關鍵所在，臨床護士應熟悉和正確掌握，以便CVP導管能被更好地應用于臨床中。

［1］ 楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危害因素及臨床護理進展［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：175-176.