移動(dòng)技術(shù)在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

耿朝輝 袁長(zhǎng)蓉

（第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

WHO 《2014年世界癌癥報(bào)告》中指出[1]：全球2012年診斷發(fā)生的最常見(jiàn)癌癥中大腸癌位居第三，僅次于肺癌和乳腺癌。我國(guó)陳竺院士曾在2008年《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》中指出，過(guò)去30年大腸癌發(fā)病率總體增加了36.7%[2]。腸造口是治療大腸惡性腫瘤的常見(jiàn)方式，術(shù)后患者面對(duì)排便方式、自我形象、社會(huì)身份的改變，再加上放化療帶來(lái)的副作用，面臨著巨大的生理及心理壓力，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，也對(duì)術(shù)后護(hù)理提出了挑戰(zhàn)。近年來(lái)，伴隨移動(dòng)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的推廣，網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等媒介已開始應(yīng)用于大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中，為造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升帶來(lái)了新的希望。現(xiàn)將相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展綜述如下。

1 大腸癌患者術(shù)后護(hù)理的特點(diǎn)與傳統(tǒng)干預(yù)方法

1.1 大腸癌患者術(shù)后護(hù)理的特點(diǎn) 大腸癌術(shù)后康復(fù)期較長(zhǎng)，術(shù)后護(hù)理干預(yù)可分為院內(nèi)和居家兩個(gè)階段。院內(nèi)階段患者主要關(guān)注腸造口術(shù)后麻醉、體位、飲食、引流管等常規(guī)問(wèn)題，護(hù)理目標(biāo)為幫助患者認(rèn)識(shí)、接受造口，學(xué)習(xí)造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)[3]。居家階段患者居家遇到的最棘手問(wèn)題有皮膚濕浸、造口袋泄漏、氣味、活動(dòng)減少、焦慮抑郁情緒[4]。護(hù)理目標(biāo)為幫助患者管理造口，促進(jìn)康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。患者處于居家階段時(shí)，護(hù)理干預(yù)時(shí)間較多選擇在術(shù)后1個(gè)月至半年內(nèi)[5]，隨訪也有持續(xù)2年的[6]，需要進(jìn)行化療的病人，其干預(yù)時(shí)間為化療第一至第四個(gè)療程不等。期間護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容主要針對(duì)患者的需求制訂，可概括為提供信息類，相關(guān)癥狀的指導(dǎo)，心理、社會(huì)問(wèn)題的指導(dǎo)，還應(yīng)考慮性別因素。一項(xiàng)質(zhì)性研究指出：生活質(zhì)量低的女性大腸癌患者在應(yīng)對(duì)、適應(yīng)、睡眠及自我形象認(rèn)知等方面比男性遇到的困難更大[7]。

1.2 傳統(tǒng)干預(yù)方法 針對(duì)大腸癌術(shù)后需要輔助化療的患者，護(hù)士一般會(huì)選擇傳統(tǒng)的面對(duì)面的護(hù)理方式，干預(yù)內(nèi)容涉及認(rèn)知行為療法、護(hù)理教育、社會(huì)心理的干預(yù)等不同方面。如在Espie CA等[8]的研究中，護(hù)士對(duì)干預(yù)組患者開設(shè)的面對(duì)面認(rèn)知行為療法課程中，課程設(shè)置為每周一次，每次持續(xù)50min，共計(jì)5次，課程內(nèi)容包含刺激控制治療法，睡眠限制療法等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)緩解患者失眠有積極作用。而Godino C[9]的研究則關(guān)注護(hù)理教育方面，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施根據(jù)化療進(jìn)程分三階段進(jìn)行，第一階段在化療第一療程發(fā)放疲勞相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，鼓勵(lì)患者書寫疲勞感受的日志；第二療程時(shí)對(duì)病人進(jìn)行訪談，討論治療過(guò)程及如何處理化療副作用及日常活動(dòng)的問(wèn)題，之后再為病人提供個(gè)性化的，涉及營(yíng)養(yǎng)、減壓、活動(dòng)、休息的護(hù)理教育措施，結(jié)果表明護(hù)理教育能降低大腸癌病人感知到的疲勞感。傳統(tǒng)干預(yù)方法更關(guān)注個(gè)性間的差異，有目的、有計(jì)劃、有技巧地給予患者支持與教育，與患者直接接觸，更能掌握其真實(shí)情況。但傳統(tǒng)干預(yù)方法會(huì)受時(shí)間、空間的限制，護(hù)士無(wú)法同時(shí)為更多患者提供服務(wù)，手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、無(wú)線等移動(dòng)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展為解決這一難題提供了契機(jī)。

2 移動(dòng)技術(shù)在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

移動(dòng)技術(shù)是指學(xué)習(xí)者能夠無(wú)限制地在任何時(shí)間任何地點(diǎn)獲取學(xué)習(xí)資源的技術(shù)和設(shè)備的統(tǒng)稱，包括移動(dòng)設(shè)備和通訊技術(shù)，目前主要的移動(dòng)設(shè)備有手機(jī)、和筆記本電腦[10]。依托移動(dòng)技術(shù)的保障，護(hù)理在慢性病的管理上取得了重大突破，尤其是移動(dòng)智能手機(jī)管理程序在糖尿病[11]和哮喘[12]上得到了很好的驗(yàn)證13，肺癌14等領(lǐng)域的嘗試也有較好效果。電話、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等方式的介入豐富了護(hù)理干預(yù)的方式及內(nèi)容，移動(dòng)技術(shù)在促進(jìn)大腸癌患者健康、信息共享和教育方面具備很大潛力[15]。

2.1 移動(dòng)電話在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用 移動(dòng)電話作為護(hù)理干預(yù)的媒介已經(jīng)越來(lái)越普遍，在一項(xiàng)護(hù)士電話隨訪監(jiān)測(cè)大腸癌患者的心理感受研究中發(fā)現(xiàn)：病人很滿意電話這種支持方式，沒(méi)有任何不適感[16]。電話干預(yù)價(jià)值的評(píng)價(jià)可歸為四種[17]：提供可靠可持續(xù)的支持，促進(jìn)患者提問(wèn)，支持服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，改善患者生活質(zhì)量。Zhang JE等[5]的研究中以班杜拉社會(huì)學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建了干預(yù)方案，出院1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，結(jié)果顯示：造口師電話隨訪對(duì)出院患者早期適應(yīng)造口是有效的。此外，電話可完成護(hù)理評(píng)估、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)，護(hù)士向患者提出問(wèn)題，評(píng)估結(jié)果，將科學(xué)的反饋意見(jiàn)再次通過(guò)電話告知患者，之后通過(guò)電話隨訪評(píng)價(jià)干預(yù)效果。Alter CL等[18]研究首先對(duì)結(jié)直腸癌接受化療病人進(jìn)行資料收集，之后精神科護(hù)士通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行兩周一次的干預(yù)，每次干預(yù)后郵寄問(wèn)卷再次通過(guò)電話進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)2個(gè)月，1個(gè)月后通過(guò)電話調(diào)查患者滿意度。結(jié)果表明：患者對(duì)提供的情感支持及獲取的醫(yī)療信息是滿意的。但是Young JM等[19]的研究中，護(hù)士分別在患者出院后3d、10d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，每次電話隨訪必詢問(wèn)患者在身體、心理等需求上的22個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，結(jié)果并沒(méi)有證明以電話為基礎(chǔ)的聯(lián)合干預(yù)措施能改善大腸癌患者的術(shù)后生活。

2.2 智能手機(jī)應(yīng)用程序在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用 以移動(dòng)智能手機(jī)軟件作為載體的護(hù)理干預(yù)，在評(píng)估化療相關(guān)癥狀、監(jiān)測(cè)報(bào)警、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析等功能上代替了護(hù)士的工作，提高了效率，節(jié)約了醫(yī)療資源。Kearney N等[20]的研究中指出：以手機(jī)為載體的高級(jí)化療副作用癥狀管理系統(tǒng)為干預(yù)措施，該系統(tǒng)歷經(jīng)多年的研究實(shí)踐，功能上較完善。患者任何時(shí)候感覺(jué)不舒服就可以打開手機(jī)程序完成相應(yīng)癥狀測(cè)評(píng)問(wèn)卷，包含惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等癥狀，完成問(wèn)卷后，病人會(huì)在手機(jī)界面上收到反饋信息，如如何使用藥物，轉(zhuǎn)移注意力的技巧或者飲食方面的自護(hù)建議。該系統(tǒng)還包含了經(jīng)過(guò)循證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，通過(guò)專用的24h尋呼機(jī)系統(tǒng)把患者與醫(yī)生相連接，如果出現(xiàn)橙色警告，說(shuō)明患者出現(xiàn)輕中度的身體不適，但沒(méi)有生命危險(xiǎn)，48～72h內(nèi)若沒(méi)有緩解，此時(shí)及時(shí)處理可以預(yù)防病情加重。紅色警告說(shuō)明患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如發(fā)燒、腹瀉等，此時(shí)醫(yī)生會(huì)在1h內(nèi)與患者取得聯(lián)系，為他們提供幫助。結(jié)果提示：干預(yù)組的疲勞程度減輕，該系統(tǒng)可以幫助患者居家進(jìn)行癥狀管理。Bielli E等[21]研發(fā)的無(wú)線健康監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)手機(jī)發(fā)送電子版問(wèn)卷，患者勾選符合自己癥狀的選項(xiàng)，醫(yī)生在后臺(tái)可通過(guò)分析數(shù)據(jù)掌握患者的癥狀，顯示為彩色的標(biāo)識(shí)，幫助醫(yī)生更直觀快速地掌握患者信息，該系統(tǒng)包含四部分：登陸系統(tǒng)、問(wèn)卷管理系統(tǒng)、短信系統(tǒng)及渲染系統(tǒng)。應(yīng)用手機(jī)移動(dòng)終端設(shè)備，使患者不必受時(shí)間、地域約束，隨時(shí)隨地的閱讀、記錄、分享、互動(dòng)，為患者的自我健康管理指明了新的方向。

2.3 網(wǎng)絡(luò)在大腸癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用 除了移動(dòng)電話和手機(jī)，借助網(wǎng)絡(luò)程序，解決患者的行為和思想問(wèn)題上也取得了很大成功[22]，特別是在護(hù)理評(píng)估、病情采集、癥狀管理等方面具備很大優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)[23]指出：網(wǎng)絡(luò)方式在慢性病人的自我管理中特別有優(yōu)勢(shì)，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)。但因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)護(hù)理干預(yù)還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，不同的研究之間得到的結(jié)果還是有差異的。如在基于網(wǎng)絡(luò)的護(hù)理干預(yù)能否改善患者的癌癥相關(guān)性疲勞感的問(wèn)題上，Yun YH等[23]研究中證明了建立在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)——健康導(dǎo)航上的護(hù)理教育能夠減輕癌癥患者的疲勞感。該系統(tǒng)以國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）為基礎(chǔ)，由5部分組成：自我評(píng)估、健康教育、短信服務(wù)、護(hù)理監(jiān)測(cè)及社會(huì)支持和專業(yè)監(jiān)控，教育的策略涵蓋了營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、睡眠、疼痛管理等領(lǐng)域。而在Kearney N等[24]研究中，病人在化療新周期開始后的14d內(nèi)，每天需要完成一份化療評(píng)估量表（C-SAS）問(wèn)卷，問(wèn)卷上附條形碼。病人若出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲勞和口腔等問(wèn)題，要求他們?cè)敿?xì)記錄下發(fā)生頻率、強(qiáng)度及感受，并應(yīng)用特殊電子病歷（WISETool）收集結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)生成圖像及提示單，記錄每一化療周期的情況及給予相關(guān)干預(yù)方法（以循證為基礎(chǔ)）建議。結(jié)果顯示：疲勞無(wú)明顯改善，惡心、嘔吐等其它癥狀有緩解。由此可見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的理論基礎(chǔ)、操作流程等很多環(huán)節(jié)的差異，會(huì)造成研究結(jié)果的不同。但在癌癥相關(guān)睡眠干預(yù)方面，網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)首選方案[22]，Ritterband LM[22]應(yīng)用 SHUTI[25]程序，鼓勵(lì)患者書寫睡眠日記，同時(shí)進(jìn)行限時(shí)睡眠、刺激控制、認(rèn)知重建、睡眠保健、預(yù)防復(fù)發(fā)等認(rèn)知行為療法的方法實(shí)施干預(yù)，最終取得良好效果。

2.4 多種干預(yù)方式相結(jié)合 除單一運(yùn)用一種護(hù)理干預(yù)方式外，有些研究運(yùn)用了傳統(tǒng)、電話干預(yù)兩種或兩種以上的方式，這種多方式結(jié)合的干預(yù)可以發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為趨勢(shì)。如 Wagner EH等[3]的研究中，護(hù)士在病人確診后24h內(nèi)與病人建立聯(lián)系，首先通過(guò)電話評(píng)估識(shí)別問(wèn)題，之后護(hù)士尋找機(jī)會(huì)與病人見(jiàn)面，根據(jù)評(píng)估和監(jiān)測(cè)內(nèi)容幫助他們制訂行動(dòng)目標(biāo)與計(jì)劃等措施。干預(yù)后，采用量表等工具收集信息進(jìn)行分析，結(jié)果提示：護(hù)士主導(dǎo)的支持措施可以改善早期癌癥病人的生活體驗(yàn)，減少護(hù)理中的問(wèn)題。Jefford M等[26]研究顯示：以英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）提出的三項(xiàng)準(zhǔn)則為基礎(chǔ)，提出該創(chuàng)新性的護(hù)理干預(yù)方案，包括4部分：（1）通過(guò)DVD、宣傳手冊(cè)及問(wèn)題提示列表提供信息，DVD包含治療后的反應(yīng)、應(yīng)對(duì)等九個(gè)章節(jié)，宣傳冊(cè)可以在網(wǎng)站上下載（www.cancervic.org.au），問(wèn)題列表內(nèi)的69個(gè)問(wèn)題分成了10部分，都是與病人切身相關(guān)的重要問(wèn)題。（2）建立電子化病人個(gè)性化的護(hù)理方案（包含診斷、治療、監(jiān)測(cè)計(jì)劃和專業(yè)人員建議）。（3）治療結(jié)束后，護(hù)士引導(dǎo)面對(duì)面地交談，60～90min的交談主要涉及個(gè)性化護(hù)理方案、隨訪建議等7個(gè)方面。（4）3次電話隨訪，分別在治療完成后的第1、3、7周進(jìn)行，確保診療的正常進(jìn)度，重點(diǎn)關(guān)注病人的需求及感受。多種干預(yù)方式的有效結(jié)合，彌補(bǔ)相互不足，已經(jīng)在醫(yī)療保健領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

3 小結(jié)

護(hù)患面對(duì)面的交流方式作為傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法，它可以捕捉到患者表情、情緒等隱藏信息，護(hù)士的傾聽給予患者更堅(jiān)定的支持與鼓勵(lì)，對(duì)患者是一種積極的正性能量。同時(shí)，移動(dòng)技術(shù)等多種途徑的補(bǔ)充對(duì)大腸癌術(shù)后護(hù)理提供了新的方向，如關(guān)注放、化療副作用的癥狀管理，病情監(jiān)測(cè)與報(bào)警等。護(hù)患面對(duì)面交流的狀態(tài)是最理想的。但在我國(guó)，社區(qū)護(hù)士有限，醫(yī)療資源短缺的情況下，電話、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等方式可作為補(bǔ)充。在各項(xiàng)研究中，電話隨訪出現(xiàn)的頻率很高，它不但可以提高患者的依從性，減少研究對(duì)象流失率，還可以作為護(hù)理教育、護(hù)理評(píng)估的手段，得到人們的廣泛認(rèn)可。網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)干預(yù)突出的特點(diǎn)是加強(qiáng)了護(hù)患之間的互動(dòng)，護(hù)理決策以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，可以增強(qiáng)患者的自護(hù)信心，但對(duì)患者是有要求的，必須建立在其能上網(wǎng)的基礎(chǔ)上。因此，以網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)為手段的干預(yù)在相關(guān)癥狀監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)收集方面有著巨大的應(yīng)用價(jià)值。如何選擇干預(yù)方式取決于對(duì)象人群及干預(yù)方案的特點(diǎn)。移動(dòng)技術(shù)在大腸癌術(shù)后護(hù)理中的前景是非常樂(lè)觀的，護(hù)理人員選擇合適、全面、便捷的護(hù)理干預(yù)方法可以幫助大腸癌患者更好地進(jìn)行居家自我管理。

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