回腸膀胱術前機械性腸道準備的研究進展

趙鵬 孟曉紅 袁霞 楊艷

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿科，上海200127）

針對目前關于外科手術中腸道準備的爭議，探討回腸膀胱術是否有必要進行機械性腸道準備。筆者采用文獻回顧法，檢索以回腸膀胱術是否應機械性腸道準備為主題的文章并對其進行綜述。

1 相關概念

1.1 回腸膀胱術 膀胱癌是我國泌尿系統臨床常見腫瘤之一，世界范圍內，膀胱癌發病率居惡性腫瘤第11位，在我國男性當中，膀胱癌居全身惡性腫瘤第7位，女性為第10位［1］。浸潤性膀胱癌及復發性膀胱癌患者往往需行全膀胱切除術。回腸代膀胱術（Ileal Conduit）就是在膀胱全切后以回腸流出道的方式行不可控尿流改道，是一種常見的、相對安全的膀胱代替方式，也是不可控尿流改道的首選。其中，臨床較普遍的術式為Bricker術［1－2］。

1.2 機械性腸道準備 腸道準備主要是指口服或灌腸清潔腸道的方法［3］。傳統的腸道準備包括：飲食管理、機械性腸道準備以及口服抗生素等3個方面。飲食管理主要包括飲食限制與禁食，機械性腸道準備主要為灌腸與服用瀉藥，口服抗生素種類臨床常見為慶大霉素與甲硝唑［4］。機械性腸道準備（Mechanical Bowel Preparation，MBP）為腸道準備的主要內容，主要形式有口服聚乙二醇電解質（Polythylene glycol，PEG）、石蠟油、檸檬酸鎂等瀉藥，生理鹽水、肥皂水等清潔灌腸［5］。

1.3 回腸膀胱術術前常見的腸道準備 我院全膀胱切除加Bricker術的傳統術前腸道準備為3d，醫囑為無渣半流×2d加雙份流質×1d，Vit K110mg，im，qd×3d，和爽（即PEG）1包po×3d（或者石蠟油30mL po，tid×3d），肥皂水清潔灌腸qN ×3d，慶大霉素8萬U po，tid×3d，甲硝唑0.4g po，tid×3d。國外在尿流改道術前腸道準備的經驗有口服含鎂劑的牛奶或比沙可啶栓劑納肛助泄，結合流質飲食［4］。也有醫院是口服比沙可啶、石蠟油、先鋒霉素，結合流質飲食與生理鹽水灌腸［5］。

2 泌尿科腸道準備的起源與爭議

腸道準備目前是外科常見術前醫囑，泌尿科也不例外。在腸道準備發展的早期階段，Plumley［6］主張術前必須清腸，隨后，其理念被廣泛傳播并成為一種常規。有研究［7］顯示：腸道準備有助降低感染率，然而這些研究并非隨機對照。1977年，Freiha等［8］在文獻中描述了針對泌尿科手術的腸道準備方法，此后，許多機構便開始對泌尿科手術也進行腸道準備。1992年的一組隨機研究［9］發現：準備組與對照組相比無差異，拉開了爭議的序幕。

支持者［7，10］認為：腸道準備可以通過減少腸內容物來減低菌群數量，從而減少感染，即萬一出現吻合口漏或破裂的情況，也不用擔心腸內排泄物流入腹腔導致感染。另外，相較于沒有準備的腸道，清潔后的腸道被認為有助于縮短手術耗時。反對者［11－14］認為：MBP并不能降低感染發生率，且根據快速恢復通道理論，反而會增加手術應激。腸道準備作為一種侵入性操作，不僅會讓病人不適，而且可能導致機體營養與代謝失衡，延長住院日，腸道功能恢復緩慢甚至引起術后腸梗阻，腸道菌群平衡紊亂甚至條件致病菌引發感染等。甚至有研究［15－16］認為：MBP會加重吻合口漏。

3 現有臨床證據不支持MBP

3.1 MBP不是指南中必須條目 在2014年版的歐洲泌尿指南中［17］，腸道準備并非回腸膀胱術術前準備的必要條目。其實，之前版本中，指南也是將腸道準備歸為可選擇項，而非必選。關于泌尿系手術是否需要MBP還未形成定論，這或許是因為相關臨床研究與報道數量有限。在結直腸手術中已基本形成對MBP一致的看法。柳葉刀雜志曾發表一篇多中心隨機對照研究文獻［18］，發現術前不進行MBP并不會對結直腸手術患者造成危害，認為可以將MBP擯棄。加拿大的結直腸委員會［19］推出的臨床執業指南中明確反對術前MBP。正是因為MBP在結直腸術中的地位受到了質疑與否定，人們開始關注其在泌尿系中的作用。就目前而言，研究數量有限，基本持否定態度，但研究也指出應增加樣本量做進一步論證［20－21］。

根據牛津循證醫學中心證據分級標準［22］，本綜述檢索到以回腸膀胱術是否應行機械性腸道準備為主題的文章8篇，其中一級證據1篇［23］，三級證據1篇［4］，四級證據6篇［5，24－28］均認為MBP無益。

3.2 臨床證據顯示MBP并無益處 我國學者［23］對相關研究進行Meta分析后認為與未進行機械性腸道準備的組別相比，機械性腸道準備并不能降低術后并發癥的發生率，希望日后能有大樣本量的隨機對照實驗來證實這一發現。我國另一學者［25］在臨床中比較兩組在手術耗時、病人恢復以及術后并發癥的情況，結果發現腸道準備組在這些方面并無優勢。另一對照研究中［27］，研究者發現兩組回腸膀胱術患者在術后尿路感染、傷口裂開、腹腔感染、吻合口漏、術后30d內難辨性梭狀桿菌感染發生率等方面均無差異。

3.3 MBP可能導致腸黏膜損傷與菌群失調Hashad等［28］隨機將膀胱造口術患者分為兩組，對照組行常規的術前3d腸道準備（包括流質飲食，口服比沙可啶片與石蠟油助瀉，生理鹽水灌腸等），實驗組僅為術前晚禁食，其他相同（例如抗生素使用方面），兩組術中均取1mL腸液行菌群檢測，并對腸道切片行病理學分析，比較兩組術后并發癥發生率。根據Clavien分級系統，兩組術后并發癥并無差異。腸液檢測結果為MBP組中有5例出現大腸桿菌過度生長，而未準備組沒有，準備組中有9例出現腸黏膜水腫與充血，no－MBP組中有2例發生這種情況。筆者認為回腸膀胱術可以安全地棄去腸道準備，不進行腸道準備并沒有導致菌群過度生長。

在一項關于胰十二指腸切除術的研究［29］中發現：MBP組難辨性梭狀芽孢桿菌的發生率為6%，而no－MBP組僅為1%，前者尿路感染率為13%，后者為5%。前者在腹腔膿腫發生率方面低于后者（11%VS 13%），但總體而言兩者差異無統計學意義。作者的結論為機械性腸道準備對胰十二指腸切除患者無臨床價值。另外，結腸菌群的濃度為106～1012，遠端回腸的菌濃度僅為105～107［30］，相對的低濃度也使得研究者傾向于回腸膀胱術不做腸道準備［24］。

3.4 范德堡經驗 范德堡大學附屬醫學中心［4］的經驗是術前1d無渣流質，回腸膀胱術前不進行常規機械腸道準備，手術結束后立即拔除胃管，沒有特殊情況絕不重新插回。術后第1天鼓勵患者咀嚼口香糖與少量流質，不管腸道是否已經通氣，1～2d后均會予以無渣流質，并且使用愛維莫潘助腸蠕動。當然，愛維莫潘的療效還在進一步監測中。他們認為：阿片受體抑制劑例如愛維莫潘可能有助預防術后腸梗阻，早期飲食有助減低梗阻發生率與縮短住院時間，通過文獻回顧，他們發現已有一級證據支持擯棄MBP與摒棄預防性胃管使用。

綜上所述：目前關于回腸膀胱術的臨床證據并不支持機械性腸道準備，已有研究均顯示準備組與不準備組相比，兩者在術后并發癥、住院天數等方面并無差異。或許，從主觀感覺上而言，我們認為泌尿科的回腸膀胱術應該在術前進行導瀉或灌腸等腸道準備措施，但已有的客觀證據卻告訴我們，患者并不能從MBP中獲益。雖然MBP仍在臨床中被廣泛采用，但我們應當以科學證據為標桿重新審視現有傳統［31］。

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