一例共肝劍臍聯體嬰兒體橋松弛術的護理

晏萍蘭 肖圓圓 劉華鳳

(江西省兒童醫院，江西 南昌 330006)

?

·個案護理·

一例共肝劍臍聯體嬰兒體橋松弛術的護理

晏萍蘭 肖圓圓 劉華鳳

(江西省兒童醫院，江西 南昌 330006)

總結一例共肝劍臍聯體嬰兒體橋松弛術的護理。術前通過加強喂養，增加體重，保護受壓部位皮膚，預防交叉感染等綜合護理措施，同時在體橋下墊小枕逐步增加小枕高度，墊高體橋，依靠重力牽拉加持續頭部體位牽引，增加皮膚和體橋張力，達到術中無張力分離，減少聯體兒術后高張力縫合等引起的并發癥，提高聯體嬰兒分離術后存活率。

劍臍聯體； 共肝聯體； 體橋松弛； 護理

Sword umbilical piece; Total liver conjoined; Body relaxation bridge; Nursing

聯體雙胎是一種罕見的先天畸形，發生率為1/20萬～1/5萬，大多于胚胎時期或出生后不久死亡，生后成活率約為1/20萬，成功分離并雙雙成活者罕見[1]。鄒嬋娟等[2]認為，體橋部位的皮膚軟組織關系到術中及術后縫合與呼吸情況，是手術常見困難之一，能否修復缺損，直接關系到手術的成敗。因此，促進體橋部延長的各種措施，將成為術前準備的重要內容。胸腹聯體嬰兒分離后皮膚缺損的修復較為困難。因大多缺損范圍較大，直接拉攏縫合容易造成心臟受壓。腹部拉攏縫合過緊易造成腹內壓過高，影響腹式呼吸。為保證胸腹壁的關閉在無張力下縫合，皮膚擴張術是較好的方法。我院于2013年11月收治劍臍共肝聯體嬰兒1例，通過加強對體橋的護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 病例介紹

聯體嬰兒A嬰和B嬰，均為女性。孕37周，生后于當天2013年11月14日轉入我院。入院時查體：兩嬰共重4.6 kg，兩嬰體型相差不大，為對稱性劍臍聯體畸形。入院后行鋇餐造影檢查，其中一例口服活性碳，提示：兩嬰各為獨立消化道。胸腹連接部CT檢查提示：胸腹相連部位為胸骨、肝臟，兩嬰各有獨立的第一、第二肝門，肝相連部分靠近肝門，膽道系統情況不明，未見其他先天畸形。體橋上下徑6.13 cm，前后徑4.81 cm。入院診斷：雙胎聯體畸形，新生兒臍炎。核磁共振提示：共肝處有一較粗大交通支。于生后56 d行聯體嬰兒分離手術，手術分離相連的胸骨和肝臟，分離結扎肝臟交通支，兩嬰自然關閉體腔，術中出血5～10 mL術后8 d雙雙痊愈出院。

2 護理

2.1 體橋抬高、身體重力牽拉擴大體橋張力 使用一次性紙尿褲做成小枕，24 h持續墊于體橋下。首次墊入小枕直徑為15 cm。觀察患兒體橋皮膚有一定張力，喂奶后無嘔吐，不哭鬧，睡眠安靜。以后每周體重增長0.5 kg左右，在原有小枕外加一塊紙尿褲，直徑約增加3 cm。隨著小枕直徑的不斷增加，患兒體質量的增長，皮膚張力逐漸變小?；純荷?3 d，體橋下小枕直徑增至26 cm，兩患兒共重8.53 kg。在護理過程中，我們采取手指擠壓牽張法及體位牽拉法[3]。在每次喂奶前由責任護士給患兒體橋進行按摩。通過觀察，發現護士對患兒體橋進行指捏法時手法、力度沒有可測量依據，部分護士對患兒進行體橋按摩時明顯給患兒帶來刺激和不適，患兒在按摩時哭鬧。入院兩周，體重共增加0.1 kg。我們認為，由于新生兒皮膚組織較薄弱，“共肝”聯體的患兒，重要的是保護肝臟功能。如果護士指捏時用力過大，可能導致脆弱的肝臟組織潛在受損。李艷陽等[1]認為，對“共用肝”的離斷手術困難較大、創傷大、出血較多、新生兒耐受差，肝臟缺血再灌注后功能受損。因此，術前肝臟的保護顯得尤為重要。

2.2 頭部體位牽引增加劍突及附屬皮膚張力 小兒胸骨的前后均為軟骨狀，皮質層薄而軟，未骨化，胸骨的內部為骨松質，呈肉眼狀相連，未見明顯骨髓腔。胸骨柄與體間為軟骨連結，胸骨體各節段間亦為軟骨層[3]。我們采用橡膠手套制作水枕，將兩患兒頭部距離拉開，促使劍突及其附著的皮膚保持一定張力，同時拉開了兩患兒呼吸道距離，有效避免了兩嬰間感染的傳播?；純鹤≡浩陂g，雖其中一例出現流涕、發熱、眼睛流膿性分泌物等現象，但另一例患兒并沒有因此受影響，沒有出現相同的癥狀。

2.3 水膠體敷料保護皮膚不受壓傷 水膠體敷料為可吸收少量分泌物和滲液和無致敏膠，可避免皮膚與床單位之間的摩擦。劍臍聯體嬰兒屬面對面側臥位，兩側肢體，顳側皮膚，耳廓等骨突處皮膚極易受壓。為保護患兒皮膚，每天需常規洗澡，骨突部位全部貼上水膠體敷料。特別是體橋部位皮膚，因兩側身體重力、小枕高度的不斷增加，水膠體敷料可避免小枕對皮膚的直接受壓。在患兒每次喂奶前，翻動體位(每隔3 h一次)，避免局部長時間受壓，同時有利于患兒頭型的保護。每2 h翻身一次，翻身時護士甲和乙分別站在床兩側，護士甲托起仰臥位的一嬰頭頸和臀部，護士乙扶住另一嬰相同部位，同步翻轉。用力均勻，動作敏捷，防止用力不當或動作過慢，使兩患兒內臟移位而發生意外[4]。

2.4 足量喂養促進體質量增長 患兒雖為共肝聯體，但肝臟功能正常，消化系統獨立，喂養患兒采用足量喂養，而非少量多餐。加餐喂養擾亂了患兒生物鐘，使胃腸道頻繁工作易出現胃腸功能紊亂。足量喂養使患兒不會因提前饑餓而哭鬧，每周增長約0.5 kg 左右。體質量增長越快，小枕兩側的重力越大，小枕的直徑越高，皮膚張力越小。

2.5 免打擾環境幫助身體發育 本例聯體兒住院第3天，護士在給患兒進行體橋按摩時，發現其中一患兒哭鬧時，出現臉色蒼白，嘴唇發紺的現象。另一個患兒則皮膚顏色鮮紅，哭鬧聲音越大，癥狀越明顯，出現一紅一白的典型對比。立即停止按摩，觀察患兒在安靜后，或刺激另一患兒同時哭鬧時，皮膚顏色很快轉紅?？紤]兩患兒之間可能存在較粗大血管交通支，當一患兒血管壓力增加時，另一患兒會接受更多的血液，按摩體橋給患兒帶來了不適。我們利用重力牽引法，減少了刺激患兒的機會和頻率。患兒入院的第一個月，我們將患兒放置于長頸鹿暖箱中，因長頸鹿暖箱較普通暖箱的箱內空間更大，可為患兒提供安靜、舒適、適宜生長的空間環境。外用遮光罩，為患兒提供了一個光線柔和的睡眠環境。給患兒營造安全、舒適、免打擾的環境，利于患兒的生長發育。

3 小結

聯體兒分離造成皮膚缺損的覆蓋是分離手術中面臨的主要挑戰之一。為了解決這一難題，臨床嘗試采用了不同的方法。余家康等[5]用了Gore-Tex和滌綸兩種材料作為補片，但術后出現不同程度傷口感染。馬春淼[6]等采用B嬰行減張縫合的方法，術后B嬰因多次呼吸循環衰竭，家長放棄治療。田延鋒等[7]在聯體兒分離后遺留的腹壁巨大缺損用PRECLUDE心包膜加聚丙烯網片進行修復，嬰兒術后25 d因粘連性腸梗阻行二次手術后死亡。我們認為，聯體嬰兒手術的成敗，與聯體嬰兒個體差異及手術醫生的經驗均有關系，并不單純是因為皮膚缺損的問題，但手術皮膚的準備仍然是聯體嬰兒手術不可忽視的重要內容。我們對該例共肝劍臍聯體嬰兒的體橋松弛的成功護理經驗，可供同行借鑒和參考。

[1] 李艷陽，楊合英，王家祥.胸腹聯體雙胎嬰兒2例分離手術體會[J].鄭州大學學報，2013，48(6)：846-849.

[2] 鄒嬋娟，李碧香，高喜容.聯體雙胎分離手術4例[J].臨床小兒外科，2012，11(6)：404-408.

[3] 牛松青，薛延軍，徐香馨.用頭皮針行小兒胸骨穿刺的應用解剖及臨床應用[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19(4)：341-342.

[4] 陳麗君，唐夢琳，楊翠.一例胸腹聯體嬰兒分離術圍手術期感染的護理[J].護士進修雜志，2011，26(20)：1905-1907.

[5] 余家康，夏慧敏，鐘微.一例胸腹聯體嬰兒成功分離的臨床經驗[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(7)：741-744.

[6] 馬春淼，楊合英，王家祥.胸腹聯體雙胎嬰兒分離手術一例[J].中華小兒外科雜志，2011，32(1)：198-799.

[7] 田延鋒，趙增仁，李芳.一例胸腹聯體嬰兒分離后腹壁巨大缺損的修復[J].中華整形外科雜志，2009，25(1)：70-71.

·英語學習·

晏萍蘭(1975-)，女，江西宜春，本科，副主任護師，護士長，從事兒科臨床護理及管理工作

R473.72

B

1002-6975(2015)19-1822-02

2015-05-09)