再談床邊教學

白志剛

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

1 床邊教學的發展與現狀

現代醫學之父威廉·奧斯勒首創了床邊教學作為醫學教育的一種模式，他曾說：“和病人交談，病人的語言就揭示了診斷”。他認為不去觀察病人，而只是看書學習，就像“學習航海卻從未出海航行”；如果沒有書本作參考來學習病人的臨床癥狀，就好像“沒有航海圖，在茫茫大海上漂流”，這些都不利于醫學這門學科的學習[1]。

床邊教學是一種重要的醫學教學方式，是以臨床帶教教師為主導、學生為主體、病人為中心的臨床教學模式，一直以來都為世界各國醫學院所推崇，在二十世紀前半葉被廣泛應用于各醫學院校，到60年代約占75%的臨床培訓時間[2]。床邊教學已被描述成為一種理想的臨床教學模式，通過專業的病史詢問和體格檢查，在病人診治過程中提供一個全面的方法。但近年來，影像醫學和實驗室檢測技術的突飛猛進，使床邊教學時間明顯減少了，床邊教學目前約占醫學培訓的8%～19%[3]。在本科學習期間，若床邊教學這一重要內容減少，可能會導致部分年輕醫學生臨床技能下降。

2 床邊教學內容減少的原因

教學醫院病人數量日益增加，帶教教師需要處理更多病人，完成更多文書，沒有額外時間，床邊教學的機會和時間有限。

床邊教學與其他現代教學方式形成競爭關系，包括發展迅速的臨床模擬技術，常作為臨床技能的核心部分。在模擬病人面前失誤，學生感覺相對輕松，也可以直接得到反饋，而且有機會對疑難操作重復練習。

目前，臨床診斷越來越依賴先進的技術和實驗室檢查，而不是床邊臨床檢查。這種理念導致了查房形式轉變，從床邊轉換到會議室，以更方便地獲得各種影像學和實驗室的檢測結果[4]。

也有一種看法認為，床邊教學是自貶身份，因此床邊教學常由初級醫生進行。不過，不少病人樂意進行床邊教學[5]。帶教教師操作水平高，征得病人同意，尊重病人尊嚴，是可以避免對病人的傷害的。

醫療體制逐步改革，法律法規逐漸完善，尊重和保護病人權益的呼聲越來越大，導致醫患矛盾加劇，病人往往不配合床邊教學。病人周轉快、住院天數縮短等也使得可供選擇的床邊教學病人減少。

床邊教學是訓練醫學生理論聯系實際的重要手段，也是培養醫學生臨床思維和技能的重要方式。但目前床邊教學實施過程中，不少教師由于各種原因存有隨意性心態，使床邊教學效果減弱，這種現象應得到重視和改善。

3 床邊教學的好處

床邊教學受到學生和教師的大力支持。學生可獲得醫患關系的第一手資料，可直接觀察和學習以病人為中心的診治過程。學生不僅可以學習如何評估疾病，還可以學習如何消除疾病對人的影響。

通過床邊教學，與病人互動的過程漸漸變得不再神秘。在富有經驗的醫生引導下，床邊教學使學生在與病人交談和檢查時越來越有信心，使學生面對真實的臨床情境，這是模擬病人難以模仿的。但是床邊教學往往需要花費許多時間來準確地得到一個病人的完整病史，效率與時間的平衡問題、醫患關系的融洽問題需要不斷解決完善。

4 實現良好床邊教學的方法

為了使學生、教師和病人都受益于床邊教學，我們應發揮其更大作用。教學醫院應成立教學組，盡量減少病房工作干擾，并注意保護病人權利及隱私，單獨分配床邊教學時間。將床邊教學納入工作計劃，特別是初級醫生，初級醫生新近掌握臨床檢查技能，往往熱衷于傳授自己的學識[6]。

帶教教師是床邊教學的主力軍，帶教教師的教學意識、教學查房質量、教學病例討論質量直接關系著實習質量，因此給帶教教師一個寬松的環境，將有助于發揮其積極性，有利于實習質量的提高[7]。

床邊教學并不是在住院病人的床邊開展教學即可，林啟禎（國立成功大學學生事務長，暨成大醫學中心骨科部教授與主任）建議遵循“七三法則”，即重視7種教學內容及3種參與教學的角色對象。7種教育內容就是世界醫學教育聯盟所建議的醫學教育七大核心基礎，包括基礎醫學知識、臨床醫學技能、關鍵決策思考、人性關懷、醫學倫理、醫病溝通與行為社會科學；3種角色對象包括教學者、學習者與病人家屬。

當教學內容為傳授知識時，應先在病房外研究病人的基本資料并提出重點問題，訪視病人后再離開床邊作進一步討論，不應在病人及其家屬身邊進行過多討論；當教學內容為診治決策時，更應謹慎選擇床邊教學的場合。實現良好床邊教學的具體措施如下。

（1）明確教學目的與職責。在實習醫生中指定查房醫師及匯報醫師；查房醫師詢問病史要點、體格檢查、了解輔助檢查和總結病例特點；匯報醫師提出病情診斷、診斷依據、鑒別診斷及其依據，提出處理方案；帶教教師點評查房過程。

（2）建立床邊教學實踐執行團隊。床邊教學內容應優先分析臨床典型案例，臨床工作點對應理論知識的掌握，特別是橫向聯系的知識，拓展學生臨床思維，培養學生臨床分析能力。在教學過程中，教師應注重激發學生積極思維，鼓勵學生主動提問、主動探索，提高教學效果。教學應由主治醫師以上的教師承擔，根據教學大綱和教學內容的要求確定實踐項目，制訂教學計劃。

（3）完善評估方法。床邊教學內容安排好后，教師要認真負責，按時完成。教學秘書部門注意監督提醒。醫院教育處將根據安排，經常深入病房檢查，并給出相應評價，需要改進的應及時反饋給教師，并組織學生對教師進行評價[8]。床邊教學的具體活動包括：晨會交班和值班、醫療查房、教學查房、臨床實踐操作、病例討論、出科考核、教學督導[9]。

5 結語

總之，床邊教學課程正在不斷減少，原因包括病人周轉加快、住院天數縮短，病人權益保護意識增強，醫患矛盾增加，檢查化驗手段進步等。床邊教學可改善、提高學生和住院醫師的臨床技能，仍然被部分病人以及學生、住院醫師和臨床帶教教師評價為非常有用的教學方法，重視和加強床邊教學具有重要的醫學教育意義。