上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術的護理

孫香美 柏紅 錢晨 朱鑫玲

(江蘇省腫瘤醫院，江蘇 南京 210009)

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上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術的護理

孫香美 柏紅 錢晨 朱鑫玲

(江蘇省腫瘤醫院，江蘇 南京 210009)

目的 總結8例上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術的術中護理和配合。方法 收集8例上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術患者圍術期的臨床資料，并將護理配合要點進行總結。結果 8例手術均順利完成，7例術后恢復良好，1例術后出現氣管吻合口瘺。結論 上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術手術成功的護理要素包括充分的術前評估準備，熟練的術中配合以及術中和術后的體位管理。

氣管腫瘤； 體位管理； 無瘤技術

Tracheal tumor； Position management； Non-tumor technique

氣管腫瘤臨床較少見，文獻[1]報道僅占同期惡性腫瘤的0.01%～0.035%，上段氣管內惡性腫瘤更少見，其中以腺樣囊性癌和鱗癌多見。目前，手術治療仍是氣管腫瘤的首選治療方法[2]。2005-2014年我院收治了8例上段氣管內惡性腫瘤的患者，均在全麻下進行了手術切除及氣道重建術，現將該類手術的護理配合報告如下。

1 臨床資料

8例患者中,男性6例,女性2例；年齡36～68歲；腫瘤位置均在上段氣管內，支氣管鏡活檢病理示腺樣囊性癌3例，鱗癌5例，患者的病變氣管長度均在3～5 cm。臨床表現為刺激性干咳，咯血，進行性胸悶，患者均有較長的求醫病史，最長的達一年之久。所有患者均在全麻下行上段氣管內惡性腫瘤切除及氣道重建術，切除范圍在4～6 cm左右，給予放置鼻腸營養管和頸部小兒胃管引流。術后患者帶氣管導管入ICU監護，術后第2天予拔除氣管導管，并給予鼻導管氧氣吸入。7例患者術后恢復良好，1例切除范圍達6 cm的患者術后出現吻合口瘺，可能與術后吻合口張力過大有關。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 器械、物品準備 除常規的頸部手術所需中型器械包外，還需準備各種無損傷血管鉗、鑷、剪、4/0、5/0 prolene縫線以及3/0薇喬可吸收縫線若干根。若患者腫瘤較大，在麻醉誘導期有可能會出現氣管完全梗阻，所以需另行準備氣管切開包。同時為防止氣管吻合時出現困難，還需準備一根人造氣管備用。另根據患者病變范圍以及結合術前討論，同時結合患者身材、體型以及頸部無其它病變等因素，準備5 cm厚的海綿墊2個、10 cm高的頭圈1個及啫喱頭圈1個，以便于在術中和術后采取不同曲頸角度。

2.1.2 術前訪視 (1)全面評估患者生理、心理狀態。作為巡回護士應耐心地和患者交談，簡單而通俗地向患者介紹麻醉和手術過程，以及在麻醉前患者需要做的配合和術后可能會出現的不適，如氣管導管和導尿管的不適感、術后的曲頸位對預后的重要性和曲頸位時出現的頸部酸痛等。(2)體位訓練及評估：患者術中切除腫瘤時需要采用頸過伸仰臥位，在氣管吻合時改變為曲頸含胸位，以及術后需要維持曲頸含胸位2～3周。故術前應確認患者是否已正確掌握兩種體位，同時評估患者是否了解會出現哪些不適和影響，如頸部的酸痛、進食進水后的嗆咳等，必要時再次予以指導。

2.2 術中護理

2.2.1 呼吸、生命體征的觀察 患者在麻醉過程中，氣管腫瘤較大者，有可能出現氣道完全梗阻，導致患者窒息[3]。巡回護士應嚴密觀察患者生命體征，尤其是患者血氧飽和度，同時備好氣管切開器械，以便患者在麻醉過程中出現窒息情況時立即做氣管切開術。

2.2.2 體位管理 患者在氣管插管全麻后選擇頸過伸臥位，先在患者肩胛下平肩墊5 cm厚海綿墊，再在患者頭部墊啫喱頭圈，做頭部固定和防止枕部壓瘡。為防止患者的頸部懸空，進一步在患者頸部墊棉墊并使患者頸部充分暴露。切除氣管及腫瘤后，在氣管吻合前，將肩胛下海綿墊移至啫喱頭圈下，并且抬高手術床頭板，改為曲頸含胸仰臥位。術中氣管吻合時，根據手術需求，巡回護士應及時調整手術床頭板高度，以調整曲頸的角度便于醫生操作。

2.2.3 切口及創面的保護 在切除腫瘤前用無菌鹽水紗布做好手術切口及創面的保護，腫瘤切除后用生理鹽水做好創面的沖洗，更換新的器械、手套、切口周圍保護的鹽水紗布，氣管上、下切緣處用0.5%碘伏棉球消毒兩次，再做氣管吻合。同樣在手術中反復進行的氣管導管更換過程中，也需要做好創面的保護，防止創面污染，必要時給予創面周圍無菌巾的再次覆蓋和污染器械的更換。氣管吻合結束后，再次用40～43 ℃滅菌水沖洗創面及切口，更換器械、手套、拭血紗布后，再做創面縫合。

2.2.4 術中眼睛的保護 在全麻插管后，在患者雙眼內均涂以金霉素眼藥膏，同時眼外覆以無菌小紗布后，給予10 cm×11.5 cm貼膜(3M)覆蓋，可防止眼部的角膜損傷和干燥。

2.2.5 術中協助醫生做好氣管導管的更換 在離斷腫瘤下端氣管時，巡回護士應協助麻醉醫生及時將經口插氣管導管退出，同時器械護士應立即將另一無菌氣管導管經檢查氣囊無漏氣后，交予手術醫生從手術野插入遠端主氣管內，并將氣囊注氣，連接麻醉機給予呼吸控制。在這過程中器械護士應防止氣管導管氣囊被銳器損傷，同時準備好無菌紗布墊讓手術醫生做好手術創面的保護，防止脫落的腫瘤細胞和氣管內分泌物對手術創面的污染。氣管后壁吻合后，由于患者術中為了減少吻合口處張力，采取曲頸仰臥位，故而給術中氣管導管的更換帶來一定難度，此時巡回護士應協助麻醉醫生充分暴露頭面部，嚴密觀察患者生命體征，尤其是患者的血氧飽和度，氣管導管更換完成后對手術創面消毒，并在切口周圍覆蓋新的無菌敷料。

2.2.6 鼻十二指腸營養管的置入及固定 氣管腫瘤患者術后在曲頸體位下通常進食困難，進食流質時極易發生嗆咳，進而導致誤吸性肺炎的發生[4]。所有患者均選擇在腫瘤切除氣管吻合后，給予鼻十二指腸營養管的置入，巡回護士將復爾凱營養管用石蠟油潤滑后，經一側鼻孔置入鼻十二指腸營養管，長度約90 cm左右，術中B超定位，以確定鼻十二指腸營養管進入十二指腸。最后再用蝶形無痕膠布在鼻部妥善固定。

2.3 術后護理 氣管腫瘤切除后，患者可能由于氣管張力過大，導致吻合口瘺甚至吻合口撕脫。為了減少氣管吻合口的張力，利于吻合口的愈合，術后將其下頜與胸骨柄皮膚做縫吊，使患者保持曲頸含胸位約2～3周，因此手術后的體位管理至關重要。將患者從手術床轉移到手術病人轉運床上時，麻醉師和巡回護士共同做好曲頸含胸位的妥善固定，巡回護士固定患者頭部，確保患者在搬運過程中下頜能緊貼胸骨柄上緣，另外，麻醉醫生保護好患者的氣管導管，防止氣管導管的滑脫。在運送過程中，在患者頭部墊10 cm厚海綿頭圈，必要時根據患者體型在海綿頭圈下加一個5 cm厚海綿墊，使患者下頜能與胸骨柄處緊貼保持曲頸位，同時可以防止頭頸部的晃動造成額外傷害。最后，由于患者術后維持曲頸含胸位是此手術成功的關鍵因素，故和ICU護士做好床邊和書面體位安全的交接。

3 討論

氣管腫瘤的發病率較低，而上段氣管腫瘤就更少，所以它不同于常規手術，在術前評估、術中護理及術后轉運工作中都有需要特別注意的地方。在術前護理評估中，應結合患者病情，事先準備好所需特殊器械和手術中需要的各種有別于常規手術的體位墊，并在術前做好體位訓練評估，使手術能順利安全進行，減少術中的不安全因素。在手術過程中，需要進行體位管理，根據手術階段和要求，及時調整患者體位，同時注意避免體位變換給患者帶來傷害。在氣管導管更換過程中，巡回護士和器械護士均應做好充分準備和病情觀察，保證氣管導管順利更換，防止不利情況出現。同時，手術中由于醫生的操作均在頭頸部，以及體位的特殊性，術中眼睛的保護對減少角膜損傷是必不可少的措施。體位的安全管理是手術成功和愈合的關鍵因素，而作為手術室護士也應做好術后體位的床邊和書面交接，以降低安全風險因素。

[1] 趙波,付向寧,孫威,等.氣管隆突主支氣管腫瘤的外科治療[J].中華腫瘤雜志,2006,28(6):464-466.

[2] Hoerbelt R,Padberg W.Primary tracheal tumors of the neck and mediastinum:resection and reconstruction procedures[J].Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen,2011，82(2):125.

[3] 邵豐,許棟生,鄒衛,等.體外循環輔助下原發性氣管腫瘤切除3例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(2):164-165.

[4] 蔣峰,許林,胡振東,等.32例氣管腫瘤的外科治療[J].臨床腫瘤學雜志,2008,13(2):123-125.

孫香美(1979-)，女，江蘇南京，本科，主管護師，從事手術室護理工作

柏紅，E-mail:1809025294@qq.com

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1002-6975(2015)22-2081-02

2015-03-24)