冠脈血流儲備分數測定中應用三磷酸腺苷的安全護理實踐

張月 郭征宇 王英

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫院介入中心，湖北 武漢 430022)

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冠脈血流儲備分數測定中應用三磷酸腺苷的安全護理實踐

張月 郭征宇 王英

(湖北省武漢市亞洲心臟病醫院介入中心，湖北 武漢 430022)

目的 總結352例冠脈血流儲備分數測定時使用三磷酸腺苷藥物誘發最大充血狀態過程中的護理安全管理經驗。方法 對352例冠脈血流儲備分數測定中應用三磷酸腺苷的患者,通過術前充分的藥品和物品準備, 遵醫囑快速泵入三磷酸腺苷并嚴密觀察患者的藥物反應、生命體征和心理反應；通過積極疏導，減輕患者的恐懼心理反應；術中正確、熟練配合醫生作出應急處理。結果 術中89.8%(316/352)的患者出現以血壓下降、心率增快為主要臨床表現的輕微不良反應，1.4%(5/352)的患者出現迷走神經反射，0.6%(2/352)的患者出現Ⅲ度房室傳導阻滯嚴重不良反應，經過及時處理和安全護理，均順利完成手術；指導植入支架136枚；無急性冠狀動脈閉塞、室顫發生。結論 在血流儲備分數測定中應用三磷酸腺苷的輕微不良反應常見，嚴重不良反應少見，護理安全管理是配合手術成功的關鍵因素之一。

三磷酸腺苷； 血流儲備分數； 安全護理

Adenosine triphosphate; Fractional flow reserve; Safety nursing

近年來，隨著冠脈血流儲備分數(Fractional flow reserve,FFR)的臨床應用，越來越多的臨床實踐顯示它對于評估狹窄冠狀動脈血流狀態更加準確[1]，是判斷冠狀動脈具有功能意義缺血的可靠手段。Pijls等[2]1993年提出的FFR指標，已成為指導介入治療的金標準[3]。FFR準確測量的關鍵是使用血管擴張劑，誘發冠狀動脈最大充血相。目前常用的最大充血相誘發藥物有腺苷、三磷酸腺苷(ATP)、罌粟堿。國內相關研究[4]報道，ATP是更符合中國實際情況的藥物選擇，價格低廉、安全性高、性質穩定。我科2010年4月-2014年9月完成了352例患者采用ATP經外周肘正中靜脈注射方式，成功完成FFR測定，指導植入支架136枚，達到手術終點。現將術中應用ATP的護理安全管理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 連續收集2010年4月-2014年9月在我院行FFR測定的患者352例，其中，男232例，女120例，年齡 41～78歲；根據FFR檢查結果分析血管最狹窄處功能情況：257例選擇藥物治療暫未植入支架，其中254例患者FFR>0.8，直接選擇藥物治療；FFR在0.75～0.8的7例患者，結合血管內超聲(Intravascular ulerasaunel， IVUS)1例未植入支架，藥物保守治療，結合光學干涉斷層成像系統(Optical coherence tomography,OCT)6例，其中行PCI治療4例；91例患者FFR<0.75，選擇PCI治療。1.2 評價標準 FFR正常值為1，正常與異常界值為0.75，當FFR<0.75，對診斷由功能意義的冠狀動脈阻塞性病變的敏感性和特異性均較高，并且診斷的準確性達到95%[5]。

1.3 結果 95例在FFR指導下完成PCI術，其中，左前降支63支，左回旋支28支，右冠狀動脈45支，共植入支架136枚，術后復測FFR≥0.95，順利達到手術終點。患者術中出現三磷酸腺苷輕微不良反應占89.8%(316/352)；嚴重不良反應迷走神經反射占1.4%(5/352)，Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB)占0.6%(2/352)。經過及時處理，均順利完成手術，無急性冠狀動脈閉塞、室顫發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 急救藥品和儀器設備準備 手術使用美國圣猶達公司動脈生理檢測儀，術前確認與壓力傳感器、多導儀連接完好，輸入患者姓名、病案號、編號等資料；備好對抗使用ATP所引起的心肌缺血的藥物：硝酸酯類藥物(硝酸甘油、硝普鈉)；除顫儀、臨時起搏器、主動脈球囊反搏裝置等PCI搶救用物處于備用狀態。

2.1.2 藥物配制及使用方法 (1)冠脈給藥：ATP 1支(20 mg/2 mL)加18 mL 0.9%氯化鈉，配制完成后抽取1 mL加99 mL 0.9%氯化鈉。左冠狀動脈劑量為40～120 μg、右冠狀動脈劑量為20～60 μg。給藥時關閉壓力通道，采用彈丸式給藥方式迅速給藥，再迅速給予3～5 mL生理鹽水沖管后打開壓力通道3 s，排除干擾后開始記錄。給藥約10 s達到峰值，20 s作用消失，右冠狀動脈直接給藥易引起房室傳導阻滯，此時嚴密細致觀察FFR值變化，恢復基線水平后停止記錄。(2)靜脈給藥：ATP(100 mg)加0.9%氯化鈉(90 mL)，抽取50 mL安置于高流量輸液泵，以140～180 μg/kg/min泵入3～6 min，觀察主動脈壓、心電的變化和病人的不適反應。ATP藥物在給藥30～60 s開始起效，主動脈壓開始升高，隨之下降20%～30%，FFR數值下降，直至到最低，不再下降時停止記錄，FFR確認無疑方可撤回壓力導絲。

2.2 術中護理

2.2.1 操作方法 按常規操作方法應用壓力導絲技術測定FFR。護理配合關鍵是三步校“0”法，即動脈生理檢測儀系統同步化后，第一步進行主動脈壓與檢測儀同步校“0”；第二步行有創動脈血壓傳感器與大氣相通，通過壓力導絲體外校“0”；第三步將壓力導絲沿指引導管送至冠狀動脈開口處，行壓力校“0”。然后進行經導管和經壓力導絲測定壓力的平衡，平衡時間為5～10 s，確保兩條壓力曲線完全或幾乎完全彌合。酌情冠脈內給予硝酸甘油100～200 μg，充分擴張冠狀動脈，用指引導管測量主動脈根部或冠狀動脈開口處壓力，然后經指引導管將0.014 英寸壓力導絲送入靶血管，使壓力導絲傳感器位于病變血管遠端3 cm處，記錄靜息狀態下給藥前的Pd、Pa和Pd/Pa；向冠狀動脈內注入ATP或者經外周靜脈持續泵入ATP，使冠狀動脈血管充分擴張，用壓力導絲記錄病變遠端壓力。然后連續監測FFR值，取代表冠狀動脈最大穩定充血狀態的最低值作為FFR值，繼續泵入30 s后停止泵入ATP。若需重復測量，必須待FFR值恢復靜息水平后3 min 再開始操作。

2.2.2 應用ATP藥物的安全護理措施

2.2.2.1 靜脈通道的管理 選擇18G留置針在手術對側上肢粗、直、彈性好的血管，首選肘正中靜脈給藥，不與其它藥物共用一條靜脈通道。選擇冠狀動脈造影所用的動脈測壓管替代普通靜脈延長管，以保證準確的藥物濃度及流速，從而達到冠狀動脈最大充血相的誘發，得到準確的FFR數值。將抽取ATP藥液的50 mL注射器連接動脈測壓管，與靜脈留置針直接連接，安置于高流量輸液泵，確保靜脈通路暢通有效后方可給藥，給藥速度(mL/h)=體重×8.4。ATP代謝速度快，要求快速靜脈泵入，不能通過提高藥物濃度，降低泵入速度[6]。如果沒有達到最大充血狀態會高估FFR，低估狹窄的嚴重性，使一些需要處理的病變錯過治療時機，可能導致更嚴重的后果。本組352例病例術中使用ATP均由兩名護士核對配制，術中嚴格執行醫囑，每5 s一次報告時間及ATP泵入量，實時向術者報告相關數據，保證FFR值的準確性，確保泵入通暢、連續，及時更換藥液。

2.2.2.2 心理護理 患者處于清醒狀態下接受FFR測定術，術中護士在不影響手術前提下積極疏導患者，消除其恐懼、猶豫、茫然感，以通俗易懂的語言解釋手術環節，使其積極配合，保證手術的順利進行。尤其靜脈給予ATP時，要密切觀察藥物不良反應及聆聽患者主訴。告知藥物不良反應，如憋氣、心悸、出汗、面部發熱、類似冠心病發作的胸痛等癥狀會在5 min內消失，減輕患者緊張情緒。

2.2.2.3 積極配合醫生處理不良反應 幫助術中嘔吐患者頭偏向手術側的對側，防止誤吸嘔吐物導致窒息和嘔吐物污染手術區域，及時清理分泌物，給予20～30 mL溫開水漱口，增加其舒適感。本組5例患者發生迷走神經反射，臨床表現為面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐、頭暈，心率迅速下降至60 bpm，術者立即停藥及停止手術操作，觀察30 s，癥狀未緩解，護士即刻遵醫囑靜脈注射阿托品0.5 mg，加大吸氧流量，通過對癥處理后癥狀緩解，繼續手術。本組2例患者開始靜脈泵入ATP 55～70 s后訴胸悶、呼吸困難，繼而出現嚴重AVB，立即遵醫囑靜脈推注阿托品0.5 mg及多巴胺2 mg后，靜脈泵入多巴胺5 μg/kg/min；然后配合醫師置入臨時起搏器。觀察5 min 后患者臨床癥狀緩解，順利完成FFR測定和支架植入。

3 討論

3.1 FFR能準確識別與引起心肌缺血相關的有功能意義的狹窄病變，更好提供血管壁的信息 FFR為冠狀動脈臨界病變治療方案的選擇具有重要的指導意義。其優點是快捷、重復性好、操作相對簡單，不受血流動力學的影響，但存在操作風險和出現并發癥，尤其在使用ATP過程中會出現不同程度的藥物不良反應。ATP在體內快速降解為二磷酸腺苷、單磷酸腺苷和腺苷，最終發揮作用的是腺苷，直接作用于心肌, 參與心肌代謝, 起到擴張冠狀血管、增加血流量的目的, 是一種強力的擴張劑，幾乎所有的患者在獲得持續的最大充血相的同時可引起心率增加和血壓下降10%～20%[7]，嚴重時可危及患者生命。

3.2 ATP在體內的作用 ATP本身具有迷走神經樣作用，抑制交感神經興奮，延長房室結的不應期，減慢傳導，使竇房結自律性下降、振幅降低、傳導速度減慢、有效不應期延長，甚至暫時缺乏興奮性，故易出現竇性停搏、AVB、心臟停搏等心律失常[8]。ATP還會產生心臟以外的副作用，擴張血管引起面部潮紅，頸動脈化學感受器激活和短暫支氣管收縮引起呼吸困難和胸部壓迫感，腺苷作用于胸部的疼痛受體而引起類似心絞痛的胸痛[9]。但因人體內腺苷半衰期估計在0.5～10 s左右，不良反應消失迅速。因此，護士應熟知ATP藥物性質，具有敏銳的觀測能力和應急處理能力。

綜上所述，在冠脈血流儲備分數測定時使用ATP藥物誘發最大充血狀態過程中，護士充分的術前準備，熟練掌握儀器連接及操作規范，術中嚴密觀察用藥反應，及時、有效配合醫生處理緊急情況，細心觀察患者心理反應并積極疏導，對于加強醫護合作，提高手術的安全性將起到至關重要的作用。

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[3] 陳少伯，趙季紅，梁國慶，等.光學相干斷層顯像聯合血流儲備分數在冠狀動脈臨界病變中的應用[J].介入放射學雜志，2013，22(3)：177-180.

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張月(1972-)，女，湖北，本科，主管護師，護士長，研究方向：心血管介入護理

王英，E-mail：1804597972@qq.com

R472,R473.54

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1002-6975(2015)22-2101-03

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