血管緊張素II受體阻斷劑誘發免疫性血小板減少癥一例

鄧冬祥

(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心，北京 100020)

血管緊張素II受體阻斷劑誘發免疫性血小板減少癥一例

鄧冬祥

(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心，北京 100020)

血管緊張素II受體阻斷劑；免疫性血小板減少癥

藥源性血小板減少癥(Drug-induced thrombocytopenia，DITP)是由于藥物使用導致血小板計數低于正常值范圍(通常＜100×109/L)從而出現出血等癥狀的疾病，按其發病機制至少可分為以下3種：骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥。藥物性因素所致的免疫性血小板減少癥發生率通常較低，而血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥則相對甚少。筆者現將1例血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥患者的臨床資料總結報道如下：

1 病例簡介

患者男，83歲，因“持續4周鼻出血與牙齦出血”于2014年11月14日入院。既往病史主要有原發性高血壓、II型糖尿病、胃食管返流病、雙相障礙、血脂異常，既往手術主要有脾切除術、腹疝修補術，先前無血管疾病史，患者肝腎功能正常。患者維持服用以下藥物長達至少6年，包括：纈沙坦160 mg/d(入院前5周劑量由80 mg/d增至160 mg/d)、阿司匹林100 mg/d、二甲雙胍1 000 mg/bid、辛伐他汀20 mg/d、阿替洛爾75 mg/d、雷尼替丁150 mg/bid、替馬西泮15～30 mg/qn、諾和靈30R皮下注射40 U/qd與20 U/qn及維康寶片1片/d。無藥物過敏史、傳染病史及吸煙、酗酒、藥物濫用史。入院當天經體格檢查，無其他嚴重出血癥狀，患者主訴無類似出血事件。患者血流動力學穩定、心肺體格檢查均正常。查血象提示：血紅蛋白146 g/L、白細胞計數14.8×109/L(72.97%中性粒細胞、19.7%淋巴細胞、6.7%單核細胞、0.25%桿狀核粒細胞、0.38%嗜酸性粒細胞)，血小板計數16.8×109/L。外周血流式細胞儀測定結果提示CD4:CD8比值正常，無證據表明有任何淋巴組織增殖性疾病。外周血涂片鏡檢顯示血小板減少并少量聚集。患者入院前4周因持續性血壓升高纈沙坦口服劑量增至160 mg/d，此前患者口服纈沙坦80 mg/d維持治療已達6年，例行實驗室輔助檢查提示血小板基準計數為263.7× 109/L。患者開始接受強的松治療，血小板計數恢復至穩定值＞200×109/L。因無其他可能原因，提示患者出現免疫性血小板減少癥可能因纈沙坦口服劑量增高所致，逐停用之，1周后改用氯沙坦100 mg/d治療。經氯沙坦治療52 d后患者因出現間斷性鼻出血及持續兩周的牙齦出血再次入院治療，經血象檢查，血小板計數39.4×109/L。逐停用氯沙坦，再次使用強的松治療，血小板計數恢復至227.8×109/L，之后的隨訪跟蹤提示患者血小板計數維持正常。

2 討論

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)為一種自身免疫性綜合征，是由“抗體”與“細胞”介導的血小板破壞及生成受抑制導致的血小板數目減少，表現為出血或易于出血傾向的臨床癥狀，目前導致ITP的主要發病機制是抗血小板自身抗體介導的血小板破壞增加[1]。ITP診斷為一種排除性診斷，無臨床或實驗室診斷金標準，一般除血小板減少所致出血癥狀外無其他癥狀，既往對是否行骨髓穿刺檢查爭議較大，但建議年齡＞60歲且疑診為ITP的患者進行骨髓穿刺是必要的[1-2]。此外，應用糖皮質激素類藥物行沖擊治療是該類疾病治療的一線方案[2-3]。

本例患者從纈沙坦口服劑量加大至160 mg/d開始到診斷血小板減少癥的時間僅為5 d，且患者血小板計數迅速下降，強烈提示為免疫介導的血小板減少癥，患者停用纈沙坦并經強的松治療后出血止，血小板計數恢復正常，后改用氯沙坦100 mg/d治療再次出現ITP，繼停用之并以強的松治療癥狀好轉，后期隨訪均再無出血傾向，血小板計數維持正常。纈沙坦和氯沙坦均屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，兩者化學結構以及藥效、藥動學性質均相似[4]，提示兩者可能存在抗體交叉免疫反應。國內外已有如黃連素、達托霉素等誘發ITP的報道[5-6]，但仍幾乎很少有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑誘發ITP的相關報道，然而本例提示當患者出現可能因血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥誘發的ITP時，應停用之，并改用除血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑以外的其他抗高血壓藥物。

[1]張廣森.從免疫性血小板減少癥的病理生理機制理解其診斷、鑒別診斷和治療革新[J].臨床血液學雜志,2011,24(11):384-386.

[2]盛光耀,翟慢慢.免疫性血小板減少癥新進展[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2013,18(3):97-99.

[3]劉文霞.兩種不同糖皮質激素類藥物在小兒原發性免疫性血小板減少癥中的療效比較[J].中國現代藥物應用,2015,9(1):121-122.

[4]Burnier M,Brunner HR.AngiotensinⅡ receptor antagonists[J]. Lancat,2000,335:637-645.

[5]Gregoire C,Brumpt C,Loirat D,et al.A case of daptomycin-induced immune thrombocytopenia[J].Antimicrob Agents Chemother,2012,56(12):6430-6431.

[6]徐平國,劉啟華.黃連素所致免疫性血小板減少癥1例[J].重慶醫學,1984,13(6):62.

R558+.2

D

1003—6350（2015）23—3581—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1295

2015-03-27)

鄧冬祥。E-mail：ddx100020@163.com