以腹痛為主要癥狀的肺栓塞一例

孫 兵，唐中建

(重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科，重慶 408000)

以腹痛為主要癥狀的肺栓塞一例

孫 兵，唐中建

(重慶市涪陵中心醫院重癥醫學科，重慶 408000)

肺栓塞；腹痛；誤診

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是各種內源性或外源性栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，臨床上以肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)最常見，PET血栓主要來自深靜脈系統，起病隱匿，進展迅速，誤診漏診率和病死率均較高。

1 病例簡介

患者，男，48歲，因“持續性腹痛7 d”于2014年2月7日入住普外科。入院查體：體溫(T)：36.8℃，心率(P)：112次/min，血壓(Bp)：151/104 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，呼吸(R)：24次/min；神清，精神差，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及少量細濕啰音。心界不大，心率112次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛，腹部無包塊；叩診呈鼓音，肝濁音界存在，移動性濁音陽性，雙側腎區無叩痛，無振水聲；腸鳴音減弱，1～2次/min。輔助檢查：腹部彩超示：腹腔各實質臟器、闌尾區域，未見明顯異常；胸片示：右下肺感染性病變；腹部立臥位片未見確切腸梗阻及空腔臟器穿孔征象；心電圖：竇性心動過速，未見心梗表現；肌鈣蛋白Ⅰ定量1.700 ng/ml；血氣分析示：二氧化碳分壓28.00 mmHg，氧分壓47.00 mmHg，二氧化碳總量20.4 mmol/L，碳酸氫根19.50 mmol/L，全血剩余堿-3.2 mmol/L，氧飽和度85.00%；血常規示：白細胞計數9.78×109/L，中性粒細胞比值81.30%；凝血圖：凝血酶原時間14.0 s，部分凝血活酶時間38.50 s，D-二聚體4.68 mg/L。診療經過：入院后行右下腹診斷性穿刺抽出淡黃色清亮液體；因肌鈣蛋白Ⅰ增高，請心內科會診后考慮急性腹膜炎導致繼發升高。因患者“急腹癥”明確，立即入手術室在全麻下剖腹探查，術中探查見少量淡黃色清亮液體，消化道完整。術后轉入我科治療，主要表現氧合差，提升吸氧濃度氧合不能改善；中心靜脈壓高：18 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)；測四肢血壓：左右及上下肢血壓相差約20 mmHg；術前胸片僅提示右下肺感染；纖支鏡檢查見氣道內中量分泌物，未見明顯氣道堵塞；結合近期患病后臥床病史，考慮肺栓塞可能性，急診行肺血管成像及大血管造影檢查，提示肺栓塞(見圖1，圖2)，因存在溶栓相對禁忌，后期予以小劑量尿激酶分次溶栓及肝素抗凝治療，后因各種原因，家屬放棄治療。

圖1 CTPA結果

圖2 CTPA結果

2 討 論

PTE臨床表現缺乏特異性，最常見的主要為呼吸困難、胸痛、咯血(三聯征)，另外還有咳嗽、心悸、休克等，輕者可無明顯癥狀，往往導致對患者的漏診，重者病情兇險可表現為暈厥或猝死。其嚴重程度與栓子大小和數量、多次栓塞的時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反映的差異及血栓溶解的快慢等相關。體征主要有呼吸增快、肺部啰音、第二心音亢進、心動過速、下肢水腫，另外還有心臟雜音、發熱、低血壓、頸靜脈怒張、胸腔積液、紫紺等。PE的臨床表現缺乏特異性，但往往其發病與危險因素相關，如吸煙、高齡、下肢深靜脈血栓形成、外傷骨折、大手術后、腫瘤，另外還有慢性阻塞性肺疾病、長期臥床、口服避孕藥、心房纖顫、妊娠、深靜脈置管等。

肺栓塞的診斷除依據臨床表現外，必要的輔助檢查對確診至關重要，目前，血漿D-二聚體作為肺栓塞的主要篩查手段已得到國際公認，敏感性高，小于0.5 g/L即可除外急性肺栓塞的診斷，但現在越來越多的臨床工作者發現，其陰性也不能完全排除[1-2]，此外，其陽性也不能完全斷定為肺栓塞，其他疾病也可引起增高[3-4]。肺栓塞心電圖典型的表現為竇性心動過速、SIQIIITIII、完全或不完全性右束支傳導阻滯、電軸右偏等；動脈血氣分析常顯示低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大；超聲心動圖表現為右心房室增大、三尖瓣反流、肺動脈擴張、室間隔左移和運動異常等。對臨床上高度懷疑肺栓塞的患者，應盡快行螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查，它是診斷肺栓塞最可靠的方法，表現有肺動脈內充盈缺損、肺動脈分支完全阻塞、近端肺動脈擴張劑遠端血管分支減少或消失等。此外，檢查方法尚有X線胸片、下肢深靜脈超聲、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描等。

我們發現了1例以腹痛為主要癥狀的肺栓塞患者，入院時因腹膜炎體征明顯，診斷為“急腹癥”，行剖腹探查為陰性，術后轉入我科，術前、術中、術后患者氧飽和度極差，中心靜脈壓高，懷疑肺栓塞，后經CTPA確診。以腹痛為主要癥狀的肺栓塞患者并不多見，于婧等[5]也發現了2例以腹痛為首發癥狀的肺栓塞患者，但血氣分析表現為氧分壓、二氧化碳分壓、肺泡動脈氧分壓差未見明顯異常。此型肺栓塞引起腹痛考慮因急性肺栓塞導致急性右心衰竭、肝瘀血，肝包膜擴張或病變刺激橫膈膜引起腹痛，類似急腹癥。血清肌鈣蛋白陽性主要見于急性冠脈綜合征、心肌炎等心血管疾病，而此例患者也表達陽性，有研究也報道與肺栓塞相關[6]，許多臨床工作者往往僅重視在心血管系統疾病中的診斷價值，往往忽略其在肺栓塞中的應用價值。肺栓塞發病率隨年齡增大而增高，老年患者常合并有心腦血管或其他病情較重的基礎疾病，容易導致誤診，但此例患者為中年男性，既往無特殊疾病病史。

作為臨床醫生，我們應加強對肺栓塞的認識，不僅只針對呼吸內科、心內科、重癥監護室的醫師，腫瘤科、骨科、婦產科等相關科室也應加強對肺栓塞的重新認識。我們應全面認識與掌握可導致PTE疾病發生的危險因素，對有危險因素的患者不可輕易地排除。對有高危患者，如無明顯禁忌，可考慮預防性抗凝治療。一旦考慮有PTE的可能，應盡快行血氣分析、心電圖、D-二聚體、心臟超聲、下肢深靜脈超聲、胸部增強CT、CTPA等檢查，以避免漏診和誤診，延誤病情。

[1]Nisio M,Squizzato A,Rutjes A W,et a1.Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:a systematicreview[J].J Thromb Haemost,2007,5(2):296-304.

[2]Guo Z,Ma Q,Zheng Y,et al.Normal blood D-dimer concentrations:do they exclude pulmonary embolism?[J].Chin Med J (Engl),2014,127(1):18-22.

[3]Nastasijevi? Borovac D1,Radjenovi? Petkovi? T,Pej?i? T,et al. Role of D-dimer in predicting mortality in patients with community-acquired pneumonia[J].Med Glas(Zenica),2014,11(1):37-43.

[4]Worasethsin P,Narkwichean A.D-dimer as a tumor marker in pre-operative assessment of adnexal masses[J].J Med Assoc Thai, 2013,96(11):1395-400.

[5]于 婧,趙 芳,趙靖,等.以腹痛為首發癥狀的肺栓塞誤診2例并文獻復習[J].疑難病雜志,2010,9(8):632-634.

[6]Walter T,Apfaltrer P,Weilbacher F,et al.Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism[J].Exp Ther Med, 2013,5(2):586-590.

R563.5

D

1003—6350（2015）23—3579—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1294

2015-04-19)

孫 兵。E-mail：sunbing198684@163.com