美國護理時間整體架構理論對我國的啟示

曾曉莉，羅 藝，孟潤堂，曹小萍

(1.十堰市婦幼保健院婦女保健科，湖北 十堰 442000；2.寧波衛生職業技術學院護理學院，浙江 寧波 315100；3.武漢大學公共衛生學院，湖北 武漢 430071)

·護 理·

美國護理時間整體架構理論對我國的啟示

曾曉莉1，羅 藝2，孟潤堂3，曹小萍2

(1.十堰市婦幼保健院婦女保健科，湖北 十堰 442000；2.寧波衛生職業技術學院護理學院，浙江 寧波 315100；3.武漢大學公共衛生學院，湖北 武漢 430071)

本文通過介紹美國Terry L Jones博士提出的護理時間整體架構理論，從物理時間、心理時間、社會時間及物理護理時間、心理護理時間、社會護理時間的角度出發，結合我國護理專業發展現狀，旨在闡釋護理時間的概念、測量方法，了解其對專業理論發展、護理教育、臨床實踐、行政管理和科學研究的影響，為我國護理事業的科學發展提供參考。

護理時間；護理管理；組織結構；啟示

隨著醫學模式轉變和大眾對健康多元化需求的增長，護理工作的內涵和范圍也在不斷擴展，要求護理人員選擇最佳的時機為患者進行多項護理服務。在護理過程中護士擔任護理提供者與組織員工兩種角色。對于護理提供者角色，護士分配時間用以建立和維持治療中的護患關系，并實施護理程序，以保證患者最有利的治療效果[1]。這種角色的重點在于以患者為中心的個性化護理，充足的護理時間用以提供護理服務[2]。對于組織員工角色，護士分配有效的時間為醫療機構提供利潤。護理時間不足可能導致護理質量不佳，而護理時間過度則會提高護理花費，護士應該如何合理分配護理時間等問題在目前關于護理時間的知識體系下還無法做出有效回答[3]。

雖然“護理時間”經常被提及，但在護理管理與教育領域，普遍缺乏對其概念的理解[4]。護理時間架構理論于2010年由Terry L Jones博士正式提出，對護理專業理論發展、護理教育、臨床實踐、行政管理和科學研究有積極指導意義[5]。本文主要介紹該理論的基本內容、結構及其測量，以顯示其重要性與實用性，并期待其在國內護理研究領域有更大的發展。

1 概念回顧

1.1 時間

1.1.1 物理時間 物理時間也被稱為公眾時間或時鐘時間，是人類用以描述物質運動過程或事件發生過程的參數，確定物理時間，依賴于不受外界影響的物質周期變化的規律。它對每個人都是公平的，也是客觀的，不受意識的影響。有學者認為，時間的結構由一系列“瞬間”構成[6]，“瞬間”被認為不可持續，也無法察覺，除非它與事件相聯系。事件是可以通過感官或意識察覺的物品、感覺和想法等任何事物，每個事件均受觀察者開始感覺和停止感覺的影響[7]。

1.1.2 心理時間 心理時間被認為是個人的時間，它描述意識對物理時間的反應[8]，同時也被認為是一種現象時間，是個人主觀感受的體現，依賴于意識。心理時間存在于內部，來源于思想與環境的交互作用。這種時間的構成受感覺與認知過程的影響，包括運動、視覺、聲音、記憶、預期以及意識等[9]。不同個體對同一特定時間的持續、速度和間隔的合適性感知可能不同，因此，間隔時間意義的不同來自于個體差異，它可以被感知，具有彈性并取決于事物內在與外在環境。

1.1.3 社會時間 時間推動社會發展，以服務為基本機制，通過各級行為而存在[10]。人類的行為通過組織與規范存在于時間之中。因此，物理與心理形式的時間是社會人理解與經歷時間的基礎，個人往往同時從事社會和個人角色。多個同步的時間結構可相互競爭并相互依存，導致需進行平衡以及優先化，滿足這些需要的措施通常稱為“時間管理策略”。而有學者認為，時間建構是一種社會過程，與他人合作的首要條件即調整時間結構，因此“共同協調時間”比“時間管理”更加精確地傳達了這個過程。

1.2 護理 護理一詞來源于拉丁文“Nutricius”，原意為哺育小兒，包含保護、養育、照顧等[11]。19世紀中葉，由南丁格爾定義并描述了現代護理，護理學從此步入科學正規的發展軌道。護理的概念及定義隨著護理專業的不斷發展而不斷演變發展。在過去的130年，護理的概念經過了“以疾病為中心”、“以患者為中心”、“以人的健康為中心”三個階段。以疾病為中心時期，護理被認為是專門的職業，從事護理的人要接受專門培訓；以患者為中心時期的護理吸收了其他學科的相關理論，逐步形成護理學知識體系以作為專業的理論基礎，應用科學的護理工作方法對服務對象實施整體護理；以人的健康為中心階段護理已發展成為一門以為人類健康服務的獨立應用學科。1973年，國際護士會定義護理為：“幫助健康的人或患病的人保持或恢復健康”；1980年美國護理學會將護理定義為：“護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應”，如今，對現代護理定義的爭論還很多，盡管有這些差異存在，但以護理、環境、人、健康為關鍵詞定義現代護理學是當前主流。我國近代護理事業起源于鴉片戰爭前后。1888年，約翰遜女士在福州開辦了我國第一所護士學校，經過近一百三十年的發展，我國護理工作進入了一個新的發展時期，特別是黨的十一屆三中全會進一步推動了我國護理事業的迅速發展[12]。《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》顯示，我國護理事業發展取得若干突破性進展，如護理隊伍數量大幅度增加、醫院醫護比例倒置問題逐步扭轉、學歷層次多元化等。然而我國護理學發展仍存在諸多問題：護理教育與社會經濟和醫學科學、護理專業的發展對人才的需求尚有差距；護理管理者從技術型人才轉變為管理型人才角色轉變難；尤其是老年護理隊伍的整體水平在數量、業務素質、知識儲備等方面明顯不足[13]等。21世紀，我國護理工作的發展趨勢包括護理工作國際化與中國護理特色化等。因此，加強國外先進護理理論的學習，并對其進行本土化，推動我國護理事業進步至關重要。

1.3 護理時間 護理時間整體架構理論基于物理時間、心理時間和社會時間，它存在于上述三個構想形式中，即物理、心理和社會護理時間共同構成護理時間整體(見圖1)[5]。

圖1 Terry護理時間整體架構

1.3.1 物理護理時間 美國護理學專家Terry L Jones認為，物理護理時間用時鐘和數字衡量，它反映了整體工作，而不是某一項護理操作。物理護理時間通常用作護理小時數和護患比等人事指標[14]。物理護理時間完全存在于護患關系之外，并提供了一個一致性平臺。這種一致性和標準構建了定量的比較和行為管理期望：它為組織需要多少護士，一個護士管幾個患者等提供參考；另外，物理護理時間與人們行為期望密切相關：建立護理單元日程安排，根據物理護理時間預分配任務等；在人力資源管理方面，物理護理時間等同于“工作小時數”，這些工作時間不僅可以用作護士工資預算的參考，更重要的是成為臨床護理實踐的標桿。

1.3.2 心理護理時間 在護理時間整體架構理論中，心理護理時間存在于護理接受者與護理提供者內部，有主觀和感性的特征，受參與者經歷和期望值的影響。無論一個患者接受護士物理護理時間是多少，如果需要與期望未得到滿足，則心理護理時間是相對缺乏的。護士對護理時間的認知提供對護士多重角色及患者需要的了解。不適當的物理護理時間能導致錯過心理護理措施，而那些被錯過的心理護理時間可能比物理護理時間更能發揮作用。因此，護士了解該做什么與她們花費多少時間同樣重要。

1.3.3 社會護理時間 護理時間整體架構理論最重要的觀點之一為護理時間在醫療保健的社會環境中存在，護士之間在時間結構上的分享成為實踐模式和日常常規的基礎。有關時間結構影響護理的情況包括：建立輪班制度、標準用藥次數、標準操作步驟、輔助完成外科手術的小時數等。護理時間的社會模式可以描述為提供護理者與接收護理者共同經歷的暫時結構，是分享主觀經歷的一種行為模式。患者的護理效果可能包含護理錯過最佳時機、護理延時或護理順序不當，而護士的感受可能包含時間壓迫感等等，雖然時間壓迫感影響護理質量的推論并未得到證明證實，但有些證據暗示了時間壓迫感對護理工作的副作用[15]。

2 測量方法

目前，測量護理時間一般采用定量的方法，但工具不多，國外目前主要由Schriber和Gutek在1987年開發的工作時間量表(Time-at-Work Survey，TAWS)，有16個維度[16]；Terry基于TAWS研發的多維護理工作時間量表(Dimensions of Nurse Work Time Survey，DNWTS)測量，有50個條目，共11個維度構成，分別為時間分配充足、時間表與期限、時間意識、護理質量和速率、速率變化模式、工作常規和分項、速率期望組織時間界限、嚴守時間、同步與協調、自主性等[17]。國內量表多都是根據國家衛計委《住院患者基礎護理項目》和醫院優質護理服務實際情況自主設計，如《醫養結合模式下老年患者每日所需護理時間測量表》，有5大類55項直接護理操作項目和5大類32項間接護理操作項目[18]；《直接護理項目和時間觀測表》，10項基本護理需求所涉及的直接護理操作項目一一列出[19]；包括55項的《患者直接護理項目表》、《患者間接護理項目表》[20]。《直接護理項目和時間記錄表》共列出63個直接護理項目[21]。需要指出的是，國內測量護理時間的概念比較單一，不能完全等同于Terry護理時間整體構架理論中的護理時間范疇，要測量Terry提出的完整的護理時間，需要設計開發全新的測量工具或者引進國外量表本土化后進行測量。

3 啟示

目前，關于護理時間研究結論不一，我國醫院患者接受直接護理時間與分級護理、患者日常生活自理能力(ADL)無明顯相關性[19]；不同自理能力患者之間的直接護理時間有差異(或不同)[19-22]；但可以肯定的是，直按時間受患者疾病嚴重程度、護理等級、自理能力因素的影響[23]。尤其是針對老年人以日常生活活動能力分級測算護理時間，科學反映特殊人群的護理時間需求[18，24]，發揮量表的作用和優勢，減輕護理工作者的負荷。此外，占護理人員總時間分配比例較大的前3個護理項目分別是護理記錄、更換液體與處理醫囑[25]。護理管理者不僅可以通過實時定位測量和射頻識別技術估計患者護理時間[26-27]，還可根據經驗掌握患者的護理時間需求，探索出切實可行的時間和人力分配方案，有效提高護理效率和質量。

我國現行的分級護理制度難以準確反映患者的病情和生活自理能力，存在誤導護理時間分配的可能。借鑒國外護理時間新理念，提出護理時間概念模型有助于理論、臨床實踐、行政管理和科學研究的發展。提倡對護理時間全方位、大規模的整體認知，并運用于臨床實踐。因為單一的物理護理時間無法反應心理與社會護理時間，也無法得知患者或護士完整的護理狀態。此外，保持護理時間提供與需求之間的平衡關系必須在增加有效物理護理時間數量的同時增加心理護理時間的質量。然而，確立物理、心理及社會護理時間之間的關系還需要更多理論和實證研究。如何改善護理單位現存的時間模式并最優化地分配護理時間理應得到進一步探索，同時，護士相互重疊和矛盾的時間結構模式需得到有效評估與鑒定，以保證對患者有效的物理護理時間和心理護理時間。

《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》明確指出，重點堅持改善護理服務，提高護理質量，豐富護理內涵，拓展服務領域。2010年全國護理工作會議開啟全國“優質護理服務示范工程”活動，也提出護理工作重點要“夯實基礎護理，提供滿意服務”，切實加強臨床護理工作，使護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。護理從業人員通過踐行豐富護理內涵和“優質護理服務示范工程”，推動護理改革活動，提升基礎護理質量，平衡有效護理時間，結合國外先進理念，走出一條具有中國特色的護理實踐新道路。

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Enlightenment of American nursing time overall architecture theory to China.

ZENG Xiao-li1,LUO Yi2,MENG Run-tang3,CAO Xiao-ping2.1.Department of Women Health Care,Shiyan Maternal and Child Health Hospital,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.School of Nursing,Ningbo College of Health Sciences,Ningbo 315100,Zhejiang,CHINA;3. School of Public Health,Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,CHINA

This paper describes the overall architecture of the time nursing theory proposed by Dr.Terry L Jones.From aspects of physical time,psychological time,social time,physical nursing care,mental nursing time,social nursing time,combined with the present situation of nursing professional development in China,we aimed to interpret the concept of nursing time and measuring method,and understand the effect of nursing time on theory development,clinical practice,nursing education,administration and science,making reference for the scientific development of the nursing profession in China.

Nursing time;Nursing management;Organizational structure;Enlightenment

R471

A

1003—6350（2015）23—3583—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1297

2015-06-18)

孟潤堂。E-mail：mengruntang@163.com